Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2009

Введение
В литературе последнего десятилетия активно обсуждается вопрос выделения реакций, инициированных утратой близкого, в отдельную диагностическую категорию. Это обусловлено особым «катастрофическим» характером данного варианта психогении, сопровождающимся глобальным и чаще всего необратимым нарушением привычного межличностного взаимодействия, потерей определенной социальной ниши (например, роли матери, жены, дочери).
Следует отметить, что в течение двух последних столетий реакция утраты претерпела патоморфоз вследствие увеличения продолжительности жизни и изменения причин смертности. J.Jacques (1998 г.) отмечает: «Смертность сопровождала и окружала людей каждый день от момента зарождения человеческой цивилизаций вплоть до XVIII века, не наполняясь таким катастрофическим смыслом, как в наши дни. Три четверти людей умирали, не достигнув 35 лет, а продолжительность жизни в браке в среднем составляла 12 лет» (цит. по E.Zech, 2006). Кардинальное изменение отношения к смерти было связано с революционными открытиями в медицине, индустриализацией общества, что повлекло за собой изменение причин смертности. Так, например, в США в 1900 г. в десятку наиболее актуальных причин смертности входила дифтерия, а к 1980 г. самой частой причиной смерти стали кардиоваскулярные заболевания, ранее не входившие в этот список вовсе. Сходная картина наблюдается во всех развитых странах, при этом в ряду причин смертности в возрасте до 40 лет одно из ведущих мест принадлежит суицидам. Увеличение продолжительности жизни приводит к удлинению периода совместного проживания в браке, таким образом, самой многочисленной группой, обнаруживающей симптомы утраты, являются вдовцы и вдовы.
H.Prigerson и соавт. (1995 г.) отмечают, что в США 14,2% мужчин в возрасте старше 65 лет и 40,5% старше 85 лет являются вдовцами, среди женщин показатель еще более высокий – половина женщин в возрасте старше 65 лет и 81,3% старше 85 лет являются вдовами. По данным Французского национального института статистики и экономических исследований (INSEE, 1996), в 1990 г. во Франции проживал 3 891 341 вдовец, из них 633 055 мужчин и 3 258 286 женщин. При этом численность населения старше 15 лет составляла 45 850 910 человек. При сравнении, несмотря на увеличивающееся количество разводов, обнаружено, что число вдовствующих лиц превышает число разведенных в 1,9 раза.
Инициированные тяжелой утратой реакции сопровождаются широким спектром психопатологических нарушений, которые включают аффективные (тревожные и депрессивные), соматоформные расстройства, симптомы посттравматического стрессового расстройства, а также увеличивают риск манифестации соматических дисфункций. Несмотря на очевидный интерес в психиатрической литературе последних лет к изучению реакций горя, проблема взаимосвязи тяжелой утраты и возникновения соматических и псевдосоматических расстройств не находит должного освещения.
Целью данного исследования является клинико-психопатологический и клинико-динамический анализ соматизированной реакции горя у лиц, перенесших утрату супруга.

Материал и методы
В исследование включены 26 человек, обратившихся за медицинской помощью в психиатрическую клинику Иркутского государственного медицинского университета после тяжелой утраты. Во всех случаях клиническая картина реакции утраты включала соматизированные психопатологические расстройства и функциональные вегетосоматические дисфункции (табл. 1).


В качестве оценочных инструментов применены шкалы депрессии и тревоги Гамильтона (HARS, HDRS); опросник жертв травматических жизненных событий; тест соматизированного расстройства (SOMS). Полученные результаты обрабатывали при помощи пакета программ Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение
Подавляющее большинство составили лица женского пола (96,2%, 25 человек) и лишь в 1 (3,85%) случае речь шла о реакции горя, обусловленной смертью жены. Средний возраст больных был 48±2,3 года. Большая часть изученного контингента (80,8%, 21 человек) имели среднее и среднеспециальное образование, высшее образование было у 5 (19,2%) человек. Все пациенты состояли в браке и фактически проживали совместно до момента смерти партнера, из них у 16 (61,5%) человек брак был единственным; в 38,5% случаев повторным. Семейные отношения в более чем в половине наблюдений (53,9%, 14 пациентов) характеризовались гармоничностью, «симбиотичностью», теплотой, участием, дружеской поддержкой друг друга, при этом средняя продолжительность брака составила 14±2,0 года. Амбивалентное отношение к утраченному партнеру, с «чрезмерной внутренней привязанностью» наряду с внешним охлаждением отношений в период, предшествовавший смерти, отмечали 9 (34,6%) пациентов. На значение амбивалентности «чрезмерности и насильственности» в отношениях двух людей при формировании реакции горя и сосуществующей с ней депрессии в случае смерти одного из партнеров указывал З.Фрейд в своем классическом труде «Траур и меланхолия» (1917 г.). Дисгармоничные отношения с умершим супругом с наличием недоверия, враждебности, частых конфликтов наблюдали у 3 (11,5%) пациентов. Следует отметить, что при описании внутрисемейной атмосферы больные с дисгармоничным типом отношений делали акцент на длительном многолетнем существовании семейного конфликта, отсутствии любви и взаимопонимания с партнером, а пациенты группы амбивалентного отношения к партнеру, напротив, подчеркивали «наличие сильного чувства любви и привязанности» к объекту утраты. Охлаждение отношений в двух последних группах объяснялось алкоголизацией либо наркотизацией партнера, агрессивными тенденциями, изменой и другими факторами семейных конфликтов.
Смерть партнера в 22 (84,6%) случаях носила внезапный характер, при этом в 13 случаях речь шла о насильственных факторах, а в 9 (34,6%) – причиной внезапной смерти являлись острые осложнения при хронически текущих соматических заболеваниях (например, сосудистая катастрофа на фоне артериальной гипертензии и т.д.).
С целью сравнения психопатологической структуры реакции горя в зависимости от давности утраты больные были разделены на 2 группы: «утрата до года» – 15 человек, впервые обратившихся к психиатру в течение первого года после утраты; «утрата свыше 1 года» – 11 человек, впервые обратившихся к психиатру после продолжительного периода наблюдения интернистами, спустя год после утраты.
Общим для обеих групп больных являлось наличие аффективных расстройств (100% случаев). При этом сравнение уровня тревоги и депрессии с применением шкал Гамильтона показало тенденцию к снижению с течением времени суммарного среднего балла депрессии по шкале HDRS при стабильном сохранении высокого уровня тревоги (табл. 2).


Дальнейшее сравнение клинико-психопатологических и динамических характеристик реакции утраты между выделенными группами выявило ряд статистически достоверных различий (p<0,05). Среди лиц, впервые обратившихся к психиатру в течение первого года после утраты (1-я группа), чаще имелись указания на психопатологически отягощенную наследственность, наличие невротических и неврозоподобных нарушений в детстве. После известия о смерти партнера у этих больных в половине наблюдений (46,7%) обнаруживались клинически выраженные аффективно-шоковые реакции, с преимущественно гиперкинетическими проявлениями и конверсионно-диссоциативными нарушениями, отрицанием факта утраты. На этапе развернутой психогении на первый план выступала выраженная фиксация на психотравмирующей ситуации и аффективные расстройства с преобладанием тоскливого или тоскливо-тревожного аффекта. Больные подчеркивали переживания бессмысленности собственного существования, испытывали чувство вины, обнаруживали отгороженность, нередко враждебность и недоверие по отношению к оставшимся в живых родным, а также медицинскому персоналу. В течение продолжительного периода у них сохранялось амбивалентное отношение к случившемуся – неверие в бесповоротность трагического события, в ряде случаев отмечались транзиторные обманы восприятия (иллюзии и галлюцинации воображения). Типичными были нарушения сна с яркими стереотипными сновидениями, содержанием которых являлся умерший близкий и имелась, таким образом, «возможность поддержания с ним контакта».
Наряду с переживанием собственно горя уже на этапе острой реакции значительный удельный вес в клинической картине занимали соматизированные психопатологические нарушения. Наиболее часто отмечены соответствующие аффективному состоянию жалобы на «тяжесть и ломоту в теле», ощущение «камня на сердце», снижение аппетита и массы тела, запоры, нарушения менструального цикла. Особенностью телесных жалоб в группе с «ранним обращением» являлась их неразрывная связь с аффективно-психогенным комплексом – больные подчеркивали, что «сердце разрывается от горя», «боли в голове от горестных дум», «тяжесть в теле от нервного перенапряжения». Соматизированные симптомы отличала яркость, эмоциональная насыщенность, драматизм предъявления и в то же время, как правило, монолокальный характер в пределах одного органа или системы. Выделяя соматический характер страдания, больные не обнаруживали ипохондрической фиксации, у них отсутствовала собственная «диагностическая версия» имеющихся расстройств. Такие особенности соматизированных симптомов вскрывают тесную связь с депрессивным аффектом, но отражают элементы чрезмерности, гиперболизации в окраске, что позволяет их рассматривать как выражение депрессивной соматизации в структуре истеродепрессивных состояний. Дальнейшая динамика подобных состояний отражала тенденцию к послаблению депрессии и расширению истероконверсионных расстройств на фоне тревожно-депрессивного аффекта. Последние меняли дальнейшее течение заболевания. Происходила своеобразная «психопатизация» клинической картины соматизированной реакции утраты, с тенденцией к формированию истерического развития личности (Н.Д.Лакосина и соавт., 1994).
В группе «позднего обращения» (2-я группа) аффективно-шоковые формы реагирования в остром периоде в большинстве случаев не выявлены. Вслед за известием о смерти супруга имел место «латентный» период, во время которого пациенты сохраняли обычный уровень активности, работоспособности, который впоследствии сменялся постепенным, медленным ухудшением самочувствия, что и определяло обращение за медицинской помощью. Преобладал дистимический фон настроения с наличием ведущего тревожного радикала и инвертированным суточным ритмом. Проявления «собственно горя» характеризовались навязчивыми воспоминаниями об объекте утраты, персистирующим чувством «бессмысленности существования без объекта утраты» наряду с элементами аутопсихической деперсонализации: «притупленность эмоций, связанных с трагическим событием» (опросник травматических событий). В динамике клинической картины реакций утраты у пациентов данной группы на первый план выступали соматизированные симптомы (так, суммарный средний балл по тесту SOMS имел тенденцию к увеличению в среднем на 9±1,5 балла). По сравнению с 1-й группой достоверно чаще отмечены симптомы вегетативной гиперактивации (гипергидроз, приливы жара и холода), разнообразные алгические сенсации. Характерной для больных была выраженная ипохондрическая фиксация с активным стремлением поиска помощи у интернистов, сбор «медицинского архива», ограничительные формы поведения. Аффективно-психогенный комплекс постепенно перекрывался соматическими жалобами. Соматизированные симптомы имели тенденцию к расширению с течением времени, с появлением «полисистемности» и локализации в разных анатомических областях, связью с конверсионными нарушениями. Но при этом они отличались нестойкостью, «летучестью», с явным, однако, обострением в структуре «годовщинных реакций». По клинической характеристике особенности симптоматики соответствовали проявлениям невротической соматизации (тревожные, тревожно-фобические и конверсионные соматизированные симптомы).
При преобладающей в обеих группах локализации соматизированных и соматовегетативных нарушений в кардиальной, церебральной и урогенитальной областях у больных, обратившихся к психиатру спустя год после утраты, достоверно чаще (p<0,04) выявлялись различные дисфункции ЖКТ (непереносимость различных блюд, тошнота, метеоризм, неустойчивость стула), т.е. происходила своеобразная «психосоматизация» клинической картины реакции горя.
Современные научные данные убедительно свидетельствуют, что под влиянием острого и хронического стресса происходят существенные изменения нейропластичности мозга с появлением структурных изменений в отделах мозга, играющих важную роль в регуляции эмоций. Данные структурные изменения обусловлены повышением глутаматергической активности и ведут к эффектам токсического возбуждения, включающим нейрональную атрофию и снижение нейрогенеза в гиппокампе, миндалевидном теле и префронтальной коре, что является морфологической основой проявления депрессии. С учетом данных представлений и наличия катастрофического стрессового фактора, ответственного за генез реакции горя, методом выбора при терапии соматизированных реакций утраты может быть признано использование препарата Коаксил. Такой выбор обусловлен способностью данного антидепрессанта к коррекции структурных и функциональных изменений и восстановлению нейропластичности указанных отделов головного мозга. Антидепрессивная эффективность данного препарата дополняется анксиолитическим и вегетостабилизирующим действием, что актуально с учетом широкой представленности тревожных расстройств (проявления как психической, так и соматической тревоги) в структуре соматизированной реакции горя. Еще одним несомненным достоинством Коаксила является его профиль переносимости с отсутствием седации, снотворного и миорелаксирующего эффекта. Больные обеих групп в комплексе терапевтических мероприятий получали Коаксил в дозе 37,5 мг/сут. Положительная динамика отмечена во всех случаях, однако в 1-й группе пациентов препарат обнаруживал преимущественно анксиолитический эффект, что способствовало сглаживанию явлений эмоциональной лабильности, послаблению, но не редукции истероконверсионных симптомов. Более стабильные результаты получены при комплексном применении Коаксила и психотерапии. Длительная монотерапия Коаксилом у пациентов 2-й группы (>3 мес) показала более отчетливую терапевтическую динамику. Отмечена параллельная редукция как аффективных расстройств, так и соматоформных симптомов с наиболее отчетливым позитивным терапевтическим эффектом в отношении проявлений тревожной и тревожно-фобической соматизации.

Выводы
Таким образом, фактор внезапности смерти, амбивалентный характер взаимоотношений между супругами («внутренняя привязанность и охлаждение внешних отношений») предполагают дополнительную травматизацию и часто являются предикторами возникновения соматизированного варианта реакции горя. Выделяется два клинических варианта соматизированной реакции горя: первый характеризуется острым развитием клинической картины, с элементами аффективно-шокового реагирования и доминированием клиники соматизированной истеродепрессии на этапе развернутого заболевания с тенденцией к переходу в невротическое развитие личности и «психопатизацией» клинической картины. Второй отличает медленная, постепенная динамика, с наличием «латентного» периода, но с последующим прогрессирующим развитием, расширением круга симптомов с преобладанием невротической соматизации и тенденцией формирования соматоформных расстройств на фоне хронической дистимии, а также переходом вегетативных дисфункций в истинные соматовегетативные нарушения (в частности, ЖКТ), т.е. с «психосоматизацией» клиники. Множественные соматические жалобы определяют модус поведения соматического больного – многократные обращения к интернистам, расширение «медицинского архива», ограничительное поведение, что ведет к снижению уровня социального функционирования. Терапевтическое применение препарата Коаксил может быть признано эффективным в случае обоих вариантов соматизированной реакции горя, учитывая антидепрессивный, анксиолитический, вегетостабилизирующий и рединамизирующий эффект данного препарата при хорошей переносимости с отсутствием седативного и миорелаксирующего действия. Однако терапия состояний в рамках первого клинического варианта предполагает вспомогательное значение Коаксила при ведущем положении психотерапевтических мероприятий.