Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2009

Введение
Отказ от лечения принято рассматривать как наиболее явную или крайнюю форму нонкомплаенса, поскольку он является осознанным и открытым выражением несогласия пациента с рекомендуемым психофармакологическим лечением, часто сопровождающимся соответствующей поведенческой реакцией. Таким образом, являясь своего рода «переломным моментом» в построении отношений «психиатр – пациент», отказ от терапии является результирующей точкой всего объема факторов, обусловивших его появления, благодаря чему может быть не только первично диагностирован, но всесторонне оценен и измерен (в отличие от оценки комплаентности в целом).
В рамках концепции отказов от фармакотерапии как модели для изучения нонкомплаенса принято выделять разные их варианты: полные и частичные, первичные и вторичные, ранние и поздние, единичные и рецидивирующие, компетентные и некомпетентные, явные и скрытые. Отмечено, что ранние отказы (возникающие в связи с началом терапии) бывают связаны либо с несогласием с врачом в отношении определения состояния пациента, либо с возникающими сразу после начала приема лекарственных средств нежелательными явлениями. В противоположность им поздние отказы (возникающие при длительной терапии) имеют более сложное происхождение и требуют еще дальнейшего изучения.


Согласно статистическим данным до половины амбулаторных пациентов перестают принимать психотропные препараты в течение 1-го года терапии (рис. 1).
На основании многолетних исследований проблемы отказов, проводимых в нашем отделении, нами предложена рабочая гипотеза о существовании определенного несоответствия между реальными причинами отказов больных шизофренией от приема антипсихотика и представлениями психиатров об этих причинах. С учетом того что понимание этого несоответствия может помочь в оптимизации амбулаторной терапевтической помощи больным шизофренией, было предпринято настоящее исследование, носящее пилотный характер и ставящее целью выявить основные тенденции, которые впоследствии необходимо оценить количественно либо использовать как логическую основу для дальнейшего анализа.

Материалы и методы
В качестве основного метода в настоящей работы был выбран относительно редко применяемый в научных исследованиях в психиатрии метод фокус-группы (группового фокусированного интервью), который относится к качественным методам исследования и нацелен на изучаемую проблему, определение отношения к ней участников и выявление мотивации тех или иных действий людей. Несмотря на такое ограничение, как немногочисленность выборки, этот метод, на наш взгляд, обладает безусловной ценностью, позволяет определить субъективные психологические механизмы и определяющие принятие решения установки, достигнутые при его использовании результаты трудновоспроизводимы с помощью таких методик, как анкетирование.
Исследование состояло из нескольких этапов. На этапе подготовки был составлен сценарий предстоящего интервью, подготовлена исследовательская команда и определены количество и размер групп для проведения фокусного интервью.
Было решено провести фокусные интервью в двух группах по 5 человек в каждой: в 1-ю вошли пациенты с диагнозом «шизофрения», нуждающиеся в регулярной поддерживающей терапии; во 2-ю – врачи-психиатры, работающие с пациентами в амбулаторных службах (психоневрологический диспансер – ПНД, амбулатория городской психиатрической больницы). Отбор пациентов проведен из числа больных, находившихся на амбулаторном лечении в районных ПНД и ГПКБ №12 г. Москвы. Отобранные для участия в фокус-группе врачи работали в районных ПНД и ГПКБ №12 и 13. Подробная информация об участниках в обеих группах для фокусного интервью приведена в табл. 1, 2.




Для обсуждения в ходе фокусированного интервью были определены вопросы, приведенные в табл. 3.


На заключительном этапе проведения интервью респондентам обеих групп было предложено опробовать новую лекарственную форму и высказать свое мнение о целесообразности ее использования. Для пробы была представлена лишенная лекарственного наполнения быстрорастворимая таблетка Ку-таб (Q-tab); рис. 2.


Плацебо в таблетированной форме Ку-таб было любезно предоставлено производителем (фармацевтическая компания «KRKA», Словения), использующим эту форму для выпуска антипсихотического препарата рисперидон (торговая марка «Торендо Ку-таб»).
Фокусированное интервью длительностью около 1 ч с двумя группами участников проведено старшим научным сотрудником отделения канд. мед. наук В.И.Бородиным. Ход беседы фиксировался с помощью видеозаписи и был застенографирован для последующего анализа группой специалистов в составе:

• А.С.Аведисова – профессор, руководитель отделения;
• В.И.Бородин – старший научный сотрудник;
• Д.В.Ястребов – старший научный сотрудник;
• Т.Н.Бояршинова – психолог;
• Д.Ф.Ибрагимов – научный сотрудник;
• О.И.Михайлова – руководитель клинического отделения;
• Г.К.Дашкина – младший научный сотрудник.

При проведении анализа результатов фокус-групп оценивалось не только содержание предоставленных ответов, но и невербальные реакции респондентов.

Результаты
Уже при ответах респондентов на 1-й вопрос были отмечены существенные различия, касающиеся в данном случае роли врача и конкретных терапевтических подходов. В табл. 4 представлены характерные ответы в группах врачей и пациентов.


Необходимо отметить, что, как видно из приведенных цитат, в обеих группах ответы на этот вопрос были достаточно общими, можно сказать, что и врачи, и пациенты при ответе на него «осторожничали». Это может быть объяснено его вводным характером; всем респондентам требовалось некоторое время, чтобы освоиться и начать давать более целеориентированые ответы.
Тем не менее мы видим, что врачи уделяли лекарственной терапии второстепенную роль в поддержании ремиссии, прежде всего говорили о контактах с больным, проявлении внимания к нему, рациональной психотерапии и сетовали на отсутствие должного времени для общения. При характеристике лекарственной терапии у опрошенных врачей отсутствовали какие-либо конкретные или общепринятые принципы ее проведения: препараты назначались в зависимости от индивидуальных предпочтений врача.
В противоположность этому больные прежде всего указывали на важность лекарственной терапии в поддержании хорошего самочувствия, отмечая, что они не готовы принимать какой-либо препарат только потому, что он «должен» предотвращать ухудшение состояния. Для них в большей степени был важен текущий субъективный аспект лекарственной терапии.
В обеих группах отмечалась тенденция к своеобразному «распределению» и даже «смещению» ответственности за успех лечения на противоположную группу: пациенты считали, что важным условием является способность врача не столько объективно оценить и правильно квалифицировать особенности их состояния, сколько его желание пойти навстречу, «разделить» точку зрения пациента. В свою очередь в качестве решающего фактора врачи указывали готовность пациента к контакту и выполнению предписаний; противное расценивалось как прогностически неблагоприятный признак.
Ответы на 2-й вопрос свидетельствуют о различиях в оценке двумя группами опрошенных роли разных видов терапии и оправданности той или иной ее разновидности (табл. 5).


При оценке приведенных ответов можно сделать вывод, что врачи считают необходимым применение как фармако-, так и психотерапии, при этом психотерапии уделяется значительное внимание, хотя ее форма и направленность понимаются очень узко и сводятся к мотивационной рациональной терапии, направленной на объяснение больным необходимости приема препаратов и на разубеждение по поводу возникновения возможных нежелательных явлений.
Пациенты, напротив, в соответствии с обозначенным в ответах уже на 1-й вопрос субъективным пониманием задач и тактики терапии говорили только о приеме лекарственных препаратов, выводя психотерапию из поля рассмотрения. При этом все они считали возможным или даже необходимым прекращать прием таблеток при улучшении состояния.
Существенной особенностью позиции врача также является исключительно негативная оценка прилагаемой к упаковке препарата инструкции по применению. Многие врачи отмечают, что часто именно почерпнутые из нее сведения являются причиной прекращения терапии.
Ответы на 3-й вопрос, формулировка которого была одинаковой для всех респондентов, на наш взгляд, определили экстремум расхождения оценок представителей этих двух групп в отношении прекращения терапии (табл. 6).


Стоит отметить, что ответы врачей на этот вопрос по сравнению с ответами пациентов, с одной стороны, гораздо более лаконичны, но с другой – конкретны; при этом отказ от терапии единодушно рассматривается как внеплановое и чрезвычайное, крайне негативное явление, как явный признак отсутствия критики к заболеванию и один из наиболее значимых сигналов, свидетельствующих об обострении состояния. Принятие этой точки зрения всеми врачами независимо от места работы, стажа, конкретной специализации свидетельствует, на наш взгляд, о том, что эта позиция является общепринятым, устойчиво доминирующим стереотипом, базирующимся не только на личном опыте, но и принятым в научной среде. В большинстве работ, посвященных вопросу отказов больных шизофренией от терапии, уже первоначальное изложение вызывающих их причин начинается с обсуждения положительных корреляций между тяжестью состояния и частотой отказов [1, 2]. Среди других причин отказов от лечения врачи также часто упоминают материальные проблемы больных. Таким образом, основной акцент врачи делают на отказах от терапии, формирующихся по механизму «первичных» или «ранних», т.е. возникающих до начала лечения или вскоре после него в результате неприятия самого факта назначения каких-либо препаратов.
Полярность врачебных суждений в отношении прекращения терапии выглядит в некоторой степени чрезмерной с учетом того факта, что все опрошенные больные имели большой опыт отказов от лекарственной терапии. При этом в качестве основной причины отказов больные называли самостигматизацию – пониженную самооценку, связанную с необходимостью приема лекарственного препарата при субъективно «хорошем» состоянии. Не менее значимой, по их мнению, причиной прекращения приема препаратов больные называли нежелательные эффекты, особенно те из них, которые могут быть заметны окружающим (заторможенность, тремор). Эти особенности позволяют квалифицировать описываемые пациентами отказы преимущественно как «вторичные поздние», появляющиеся в ходе достаточно длительного применения препаратов и обусловленные в том числе и такими причинами, как труднопереносимые побочные эффекты. Специфичная черта этой характерной практически для всех респондентов данной группы точки зрения состоит в том, что больные затрудняются в переработке собственного негативного опыта: даже частые обострения не позволяют им полностью пересмотреть свое отношение к необходимости поддерживающей терапии. Часто упоминаемая врачами неспособность приобретать дорогие препараты никем из пациентов не была упомянута в качестве причины отказа от лечения.
В отношении к теме 4-го вопроса опрашиваемые, как врачи, так и пациенты, продемонстрировали существенные различия (табл. 7).


При анализе ответов на этот вопрос очевидный вывод состоит в том, что врачи уклоняются от рассмотрения реальных причин нежелания больных информировать их о своих намерениях. Отвечая, врачи, вместо того чтобы сфокусироваться на проблемах взаимодействия с пациентами, вновь начинают говорить о своей оценке причин прекращения приема лекарственных препаратов, порой становясь на сторону больных («превращаясь в пациентов»): дороговизна терапии, смена места жительства, улучшение состояния, поиск другого лечения, «пугающие» инструкции к препарату. В качестве предположения можно допустить, что именно этот вопрос, затрагивающий степень доверия пациента врачу, оказался в достаточной степени значимым для респондентов. Соответственно, в данном случае ими были использованы механизмы психологической «защиты», позволяющие рационально снизить ответственность за возникновение отказов от терапии и оправдать пациента («прием терапии – личное дело человека») в случае возможного отказа.
При этом большинством пациентов этот вопрос был оценен как более формальный. Все больные указали, что врачу следует сообщать об отказе от терапии, однако большинство из них говорили об этом достаточно абстрактно, лишь некоторые прибегали к большей конкретизации с использованием своего примера, однако и в этом случае оценивали врача как оппонента, с которым необходимо «бороться», «вести спор».
Характерной особенностью при ответах на 5-й вопрос было значительное различие между двумя группами в эмоциональной реакции (табл. 8).


Ответы врачей были достаточно разнородны, но в значительной степени повторяли высказанные ранее суждения: врачи несколько раз называют стоимость препарата как основную мотивировку отказов от терапии; вторые по частоте упоминаний – побочные эффекты препаратов, в особенности действие на сексуальную потенцию и заторможенность; третья причина, по мнению врачей, состоит в также упоминавшейся ранее недостаточной критике к своему состоянию.
В группе пациентов этот вопрос вызвал заметное оживление. Контрастируя с эмоционально нейтральными высказываниями врачей, продолжавших «диффузную разработку» уже ранее намеченных тем, подавляющее большинство ответов больных касалось одной основной темы – побочных эффектов. При этом значимость каждого из них для каждого пациента была индивидуальной. Мотивировки отказов от терапии при внешнем разнообразии касались исключительно отсутствия эффективности, наличия побочных эффектов, стигматизации или прекращения необходимости в приеме препарата из-за субъективно ощущаемого выздоровления. Как и в предыдущих ответах, фактор стоимости препарата больными не упоминался. Можно заключить, что подобно ответам на вопрос №3, в данном случае основное разногласие между врачами и пациентами связано с тем, что первые приписывали ведущую роль отказам «первичного раннего» типа, а вторые считали определяющими отказы «вторичного позднего».
На заданный аудитории 6-й вопрос, касающийся побочных эффектов, по крайней мере одна группа респондентов (пациенты) уже дала достаточно развернутый ответ (см. предыдущий вопрос). Таким образом, их ответы в значительной степени дополняли предшествовавшие: в этом пункте пациенты предпочитали не повторяться (табл. 9).


Ответы как врачей, так и пациентов свидетельствуют о не столько об индивидуальной чувствительности к препарату, сколько об индивидуальной селективности в отношении широкого круга побочных эффектов, отмечаемых при проведении психофармакотерапии. Для разных пациентов, как принявших участие в настоящем интервью, так и тех, на основании опыта которых строилась «база знаний» проинтервьюированных врачей, каждый из перечисленных побочных эффектов обладает оригинальной, нетиповой значимостью, на основании чего пациент «выстраивает» свою линию эмоционального отношения к проводимой терапии.
Реакция участников интервью на 7-й вопрос представляет особый интерес в сравнении с ответами на вопрос №1. Основные коннотации в ответах разных групп в данном случае «поменялись местами»: если в начале интервью ответы врачей были в определенной степени «установочными», в данный момент конкретизация, детальность их ответов достигла максимума. Пациенты, напротив, предпочли обратиться к общему контексту, поскольку, очевидно, что готового варианта ответа на этот вопрос у них не было (табл. 10).


Анализ содержания ответов показывает, что врачи заведомо предпочитают методы мотивации, которые можно определить как «деструктивные» (устрашение), что полностью соответствует их оценке несогласия пациента продолжать лечение как признака явного обострения состояния.
Пациенты в достаточно неопределенной и малоконкретной форме скорее постулируют необходимость восстановления доверия к врачу, хотя и понимают, что переубедить их сложно.
Ответы на 8-й вопрос подтвердили ранее обозначенные различия во взглядах пациентов и врачей в отношении предпочтительной длительность терапии (табл. 11).


Следует отметить, что врачи предпочитают формы препаратов, которые, с одной стороны, позволяют минимизировать время, затрачиваемое на пациента, и уменьшить число контактов с ним, а с другой – быть уверенным в том, что пациент получает предписанную дозу препарата (инъекционные пролонги и капли). Для таких форм препаратов врачи указывают и другие положительные свойства: удобство дозирования, быстродействие. Кроме того, врачи проявляют креативный подход, будучи лояльными в отношении малораспространенных и даже еще несозданных лекарственных форм (капли в нос, аэрозоли).
В отношении формы выпуска препаратов пациенты проявляют больший консерватизм, предпочитая формы, которые в меньшей степени нарушают их привычную жизнь, удобны для применения, не изменяют вкусовые ощущения, справедливо приводя в качестве примера пероральные растворы или такие сравнительно новые формы, как сублингвальные таблетки. Инъекционные формы, в том числе депонированные, пациенты вообще не включают в перечень своих предпочтений. В определенной связи с последней установкой находится и общий настрой пациентов на снижение дозировок при улучшении состояния, вследствие чего они предпочитают формы выпуска, облегчающие титрование (таблетки, которые проще разделить, растворы для приема внутрь).
В качестве 9-го пункта интервью участникам обеих групп было предложено принять плацебо в новой таблетированной форме Ку-таб и оценить целесообразность самой формы (табл. 12).


В соответствии с ранее высказанной точкой зрения врачи обращают внимание на облегчение контроля за приемом препарата как на решающее свойство в пользу данной лекарственной формы. Такие ее характеристики, как удобство приема, приятный вкус, рассматриваются ими в качестве дополнительных преимуществ. При этом врачи говорят только о преимуществах таблетированной формы, не отмечая (или стараясь не замечать) тех ее качеств, восприятие которых зависит от личных предпочтений (конкретный вкус).
Больные, напротив, обращают внимание на значительно большее число характеристик самой лекарственной формы: ее цвет, вкус, скорость рассасывания, гигиеничность упаковки, возможность интеграции ее приема в повседневную деятельность. При этом в качестве недостатка некоторые отмечают, например, ментоловый привкус, что обусловлено индивидуальными преференциями. В целом можно отметить, что у респондентов-пациентов требования к лекарственной форме оказались повышенными, несмотря на приводимые ими же ниже вроде бы противоположные аргументы (см. ответы на вопрос №11).
Исходя из ранее высказанных утверждений, соответствующий патерналистской модели оценки (см. разбор ответов на вопросы №7–9), врачами в качестве наиболее предпочтительных условий возможного применения опробованной лекарственной формы было названо применение в условиях стационара. Остальные качества этой формы рассматриваются ими как дополнительные удобства (табл. 13).


В отличие от врачей пациенты, в предыдущих ответах продемонстрировавшие приверженность либеральной модели оценки, в данном случае оценивали лишь те характеристики препарата, которые ими впоследствии не были включены в категорию определяющих.
Ответы на предназначенный только для респондентов из группы пациентов 11-й вопрос подтвердили предпочтение ими своей, оригинальной системы оценки, соответствующей общей либеральной направленности при признании проводимой терапии (табл. 14).


В этих ответах пациенты противоречат своим собственным предыдущим высказываниям, отказавшись от только что ими же созданной «идеальной формы препарата для длительного применения». Благодаря этому можно предположить, что форма лекарства не играет определяющего значения (за исключением инъекционных) пока не актуализирована для больных соответствующим вопросом. Возможно, что пациенты изначально не готовы длительно принимать даже оцененную ими самими как «удобная» лекарственную форму, говоря, что к ней придется «приспосабливаться».
Заключительный вопрос, адресованный только группе врачей, был представлен на обсуждение для того, чтобы оценить соответствие исповедуемых ими принципов терапии реальной модели приема (табл. 15).


При обсуждении этого пункта интервью стоит отметить, что предлагаемая врачами модель оценки терапии находится в определенном соответствии исповедуемому ими патерналистскому подходу, в котором воедино соединяются роли как врача, так и пациента. Препараты преимущественно назначаются себе самостоятельно, при этом контролю за их приемом, коррекции дозы в зависимости от состояния, «находящимся в одних руках», придается существенное значение. Ухудшение состояния самим респондентом расценивается как прямое следствие несоблюдения самому себе назначенной терапии или неадекватной дозировки.

Обсуждение
Результаты проанализированных фокусированных интервью у разных групп респондентов – врачей-психиатров (клиницисты) и пациентов с диагнозом «шизофрения» (потребители психиатрической помощи) – по вопросу о долгосрочной терапии и причинах отказов от нее отчетливо показали, что взгляды этих двух категорий опрошенных отражают разнонаправленные в отношении течения и прогноза психической патологии точки зрения – модели психического здоровья.
Первая из них – биомедицинская модель, ориентированая на выявлении генетических факторов, биологического субстрата психической патологии (проводящего мосты между психиатрией и общесоматической медициной), – придерживается дименсионального подхода, согласно которому такие категории, как «здоровье» и «болезнь», могут быть расположены на противоположных плечах одномерного континуума. В соответствии с этой моделью состояния ремиссии, в том числе и сопровождающиеся психопатологическими проявлениями субклинического уровня, должны трактоваться не как стабилизация состояния, а лишь как обусловленное разными факторами (включая терапевтическое вмешательство) временное снижение активности патологического процесса. Эта позиция в отношении психических расстройств, соответствующая базисным постулатам биологической психиатрии, активно привлекающей использование аргументов, полученных в результате генетических, инструментальных, фармакологических и морфологических исследований, определяет суждение о клинических проявлениях психической патологии как лишь о финальном результате обнаруживающихся на протяжении всей жизни биологических аномалий. В соответствии с этой моделью (озвученной при проведении фокусированного интервью клиницистами) больные не выздоравливают: к пациенту, находящемуся в стадии ремиссии, должны применяться те же подходы, как и к больным в остром состоянии. Необходимо отметить, что, несмотря на обширную доказательную базу и безусловную клиническую оправданность этой модели, она, требуя расширения клинического присутствия, определенно способствует усилению стигматизирующей составляющей психиатрии в целом. Оценка врачами отказа от терапии как одного из симптомов болезни, на наш взгляд, находится в полном соответствии с положениями биологического подхода. По мнению врачей, эти отказы (определяемые по своей структуре как первичные или ранние) обладают удвоенным неблагоприятным потенциалом: существенно увеличивают риск ухудшения состояния из-за отказа от профилактического лечения, с одной стороны, и сами являются предвестниками этого ухудшения – с другой.
Вторая модель, определенная нами как психодинамическая, основана на категориальном подходе (перечне симптомов) и в соответствии с этим требует отграничивать понятия «норма» и «патология», «больной» и «выздоровевший». Эта позиция, приверженцами которой являются большинство потребителей психиатрической помощи, по сути напрямую отражает естественное нежелание большинства людей считать себя больными по достижении стабильного улучшения своего состояния. Интересная особенность этой точки зрения состоит в том, что понятие «выздоровление» включает в себя не только избавление от патологических симптомов, но и психологическое восстановление от последствий перенесенного заболевания. Согласно этим взглядам отказ от терапии (в данном случае определяемый как вторичный или поздний), помимо ожидаемого улучшения повседневной деятельности из-за отсутствия, в частности, нежелательных побочных эффектов, субъективно расценивается как один из этапов этого психологического восстановления.