Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2017

Актуальность проблемы пограничных психических расстройств у больных с соматической патологией, в том числе и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с каждым годом возрастает. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой частоте (50–60%) и значительной выраженности психических расстройств у соматических больных. В статье представлены основные положения по особенностям возникновения, ранней диагностике, течения психических расстройств у больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, отражен механизм непсихотических нарушений у больных кардиологического стационара. Изложены принципы лечения с учетом современных научных и практических достижений.
Ключевые слова: психические нарушения, заболевания сердечно-сосудистой системы, непсихотические нарушения, нарушения ритма сердца. 
podrezova.lyudmila@yandex.ru
Для цитирования: Подрезова Л.А., Богдан А.Н., Сейку Ю.В. и др. Особенности психических нарушений и психосоматические взаимоотношения при сердечно-сосудистых заболеваниях. Сообщение второе. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (1): 30–33.

Particularities of psychic disorders and psychosomatic mutual relations in case of cardiovascular diseases. Second communication

L.A.Podrezova, A.N.Bogdan, Y.V.Seyku, L.A.Krasnoslobodtseva, E.M.Mutnykh
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

The urgency of the problem of borderline psychic disorders on the level of sick men with somatic pathology including diseases of cardiovascular system increases from year to year. The results of numerous studies testify to the effect of high frequency (50–60%) and of considerable evidence of psychic disorders with somatic patients. The article presents the main dispositions concerning the particularities of appearing, early diagnosis, developments of psychic disorders with the patients suffering from diseases of cardiovascular system, it reflects the mechanism of not psychotic disorders with the patients in a cardiac stationary hospital.It also exposes the principles of treatment considering modern scientific and practical achievements.
Key words: psychic disorders, diseases of cardiovascular system, not psychotic disorders.
podrezova.lyudmila@yandex.ru
For citation: Podrezova L.A., Bogdan A.N., Seiku Yu.V. et al. Particularities of psychic disorders and psychosomatic mutual relations in case of cardiovascular diseases. Second communication. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (1): 30–33.

---

Частота психических нарушений у больных с органическими заболеваниями сердца обусловливается в частности, представлениями о том, что нарушения сердечной деятельности создают угрозу для жизни. Были попытки установить специфические особенности психических изменений при разных анатомических типах пороков сердца. С начала XX в. основное внимание психиатров, занимающихся данной проблемой, было обращено на изучение психозов при органических заболеваниях сердца с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Описывались различные психопатологические состояния, преимущественно типа экзогенных реакций: состояния помрачения сознания или кататоноподобного ступора (Е.К.Краснушкин, 1960). Вместе с тем, значительно чаще у больных с органическими заболеваниями сердца, в том числе и с пороками, встречаются нерезко выраженные (пограничные) психические нарушения, а также изменения личности. У больных с компенсированными пороками сердца наблюдаются астенические состояния с раздражительностью, периодическими нарушениями сна, тревожностью, опасениями за состояние сердца. У больных с декомпенсированными пороками – астенические расстройства более выражены, проявляются апатией, гипотимией, бессонницей, ночными кошмарами, ипохондрией. У детей и подростков с рано сформировавшимся пороком сердца обычно наблюдаются признаки отставания в физическом развитии, более позднее появление пубертатных изменений. Психические нарушения можно разделить на две группы. Первую группу составляют синдромы нервно-психических нарушений, куда входят астенические состояния, неврозоподобные и невротические расстройства, патологические развития личности. Во вторую группу входят состояния, обусловленные органическим поражением головного мозга – это психоорганический синдром и эпилептиформные синдромы. Астенические состояния при приобретенных пороках сердца делятся на две основные группы: астенические состояния, обнаруживающие сходство с неврастенией (неврастеноподобные) и церебростенические состояния. Неврастеноподобные астенические состояния наблюдаются в двух вариантах: 1-й – с преобладанием синдрома раздражительной слабости; 2-й – гипостенический синдром.
Интенсивность и разнообразие нервно-психических расстройств колеблются в больших пределах. Жалобы больных усиливаются по мере ухудшения общего состояния – от относительной компенсации в сторону декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности. Эмоциональное состояние больных характеризуется преобладанием пониженного настроения с раздражительностью, несдержанностью, сензитивностью. Изредка могут наблюдаться кратковременные вспышки гневливости, обычно заканчивающиеся слезами. Характерны разнообразные вегетативные расстройства, среди которых наиболее часто встречаются жалобы на головные боли, головокружения, ощущения шума, звона в голове, потемнения в глазах, неустойчивость пульса, чувство жара и «прилива» к голове. Вазомоторные реакции чрезвычайно лабильны. Отмечается извращенный характер сердечных рефлексов: Ашнера, орто- и клиностатического. Головные боли чаще стойкие, тупые, диффузные. Они усиливаются в ночное время, когда больные находятся в постели и при наклоне головы. Основной причиной головных болей является венозный застой в сосудах головы. Реже больные жалуются на острые боли с преимущественной локализацией в височных областях. Помимо вазовегетативных нарушений, у многих больных наблюдаются и другие вегетативные расстройства – вялость кишечника, тошнота, рвота, не связанные с диспепсическими явлениями, общий и локальный гипергидроз. Вегетативные нарушения в основном носят постоянный характер. Довольно частое проявление – нарушение половых функций: дисменорея, аменорея с ослаблением полового влечения у женщин, понижение сексуального влечения и потенции, преимущественно в форме расстройства эрекции, у мужчин. В тесной связи с вегетативной дисфункцией стоят жалобы больных на разнообразные неприятные ощущения типа сенестопатий, преимущественно локализуемые в груди и области сердца, ощущение сжатия, горячей или холодной жидкости в грудной полости, жжения или, наоборот, замерзания в области сердца. По мере утяжеления общего состояния, нарастания явлений декомпенсации сердечной деятельности у больных нарастают явления гипостении. При гипостеническом синдроме на первый план выступает резкая утомляемость. Характерны – общая слабость, вялость, заторможенность, медленная и тихая речь, монотонный, слабо модулированный голос, малоподвижное лицо. Преобладает пониженное настроение с оттенком апатии. Больные предъявляют значительно меньше жалоб, которые носят пассивный характер. Слабее выражены сенестопатии и различные вегетативные проявления. Больные не проявляют активности, большую часть времени проводят в постели. Резко снижено стремление к какой-либо деятельности. При дальнейшем усилении сердечно-сосудистой недостаточности, нарастании отеков, увеличения печени у некоторых больных развивается состояние, напоминающее апатический ступор. Больные лежат в постели с застывшим выражением лица и взглядом, устремленным в одну точку, безучастны к окружающему и своему состоянию. Ночной сон – поверхностный с частыми пробуждениями. Иногда встречаются случаи, когда, несмотря на тяжелое состояние, больные возбуждены, суетливы, требуют к себе постоянного внимания. При длительном, многолетнем субкомпенсированном пороке сердца с периодическими декомпенсациями астенический синдром подвергается качественным изменениям. Эмоциональные проявления его грубеют, у больных нарастают когнитивные нарушения, сужается круг интересов. Вазовегетативные нарушения могут проявляться кратковременными периодами измененного сознания, возникает или усиливается неврологическая микросимптоматика. Происходит постепенный переход в церебростенические состояния. Отмечается значительная эмоциональная лабильность с несдержанностью, гневливостью, колебаниями настроения. В связи со значительными нарушениями концентрации активного внимания и его большой истощаемостью происходит снижение интеллектуальной продуктивности. Церебростеническим состояниям свойственны некоторые особенности. К ним относятся своеобразные изменения сознания с дереализацией, которые нередко связаны с теми или иными сердечно-сосудистыми нарушениями (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия). Быстрое купирование таких состояний у некоторых больных вдыханием кислорода позволяет их связать с острой церебральной гипоксией. В ряде наблюдений у больных происходит сдвиг настроения в сторону эйфории. У больных не сходит улыбка с лица, они подшучивают над своим состоянием, становятся болтливыми, недооценивают тяжесть своего состояния. Иногда эйфория сочетается с повышенным стремлением к деятельности – своеобразное гипоманиакальное состояние. Подобные состояния можно объяснить усилением хронической недостаточности мозгового кровообращения, что соответствует установленному факту развития эйфории при нарастании гипоксии.
Для депрессивно-дистимических расстройств характерно состояние пониженного настроения с оттенком недовольства собой и окружающими, раздражительностью. Истероформные нарушения встречаются редко. Они проявляются в виде психомоторных и вегетативно-моторных приступов. Особенностью истероформных проявлений у больных с пороками сердца является относительная частота вегетативно-моторных приступов. Обычно они выражаются в резкой одышке, иногда затрудненным выдохе, напоминая приступы бронхиальной астмы, или в приступах удушья. Нередко приступы протекают на фоне суженного сознания. В отличие от приступов сердечной астмы не наблюдается цианоза, обильных влажных хрипов в легких и других признаков лево-желудочной недостаточности.
У больных с приобретенными пороками сердца нередко возникают ипохондрические переживания. Больные сосредоточены на своих ощущениях, наблюдается повышенный интерес ко всему, что так или иначе связано с сердцем, его лечением. Ипохондрическая фиксация на деятельности сердца может сопровождаться кардиофобическими расстройствами (страх, тревога, общее беспокойство). Чаще они возникают в связи с нарушением ритма сердечной деятельности. У больных с пороками сердца кардиофобические эпизоды, по сравнению с больными с коронарной недостаточностью, стенокардией, инфарктом, менее интенсивны и лишены витальной окраски. Однако у лиц с тревожно-мнительным характером эти эпизоды иногда становятся основой для формирования вторичного психогенного кардиофобического синдрома.
К психосоматическим заболеваниям сердечно-сосудистой системы относятся: ишемическая болезнь сердца, нарушение сердечного ритма, функциональные заболевания сердца, эссенциальная артериальная гипертония, сердечный невроз страха.
Кардиофобический невроз (сердечная фобия, невроз страха, синдром паники) – это страх остановки или заболеваний сердца. Возникает у лиц с тревожно-мнительными чертами характера. Приступы кардиофобии протекают с беспокойством, страхом, характеризуются тахикардией, повышением артериального давления, глубоким и частым дыханием, обильным потоотделением. Приступ может продолжаться от 5 мин до 1 ч, выражен страх остановки сердца. Создается порочный круг: страх – выброс адреналина – учащенное сердцебиение – страх. Очень часто кардиофобии сопутствуют другие фобии. Различают – гиперкинетический сердечный синдром, который характеризуется неопределенными жалобами, психовегетативными симптомами, чувством страха. Дифференциальный диагноз проводится с органическими заболеваниями сердца (врожденными пороками), пролапсом митрального клапана.
Нарушение сердечного ритма. К функциональным нарушениям относятся только нарушения формирования возбуждения (синусовая и суправентрикулярная тахикардия, пароксизмальная тахикардия, а также приступы трепетания предсердий, моно- и гетеротропные экстрасистолы).
Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии характеризуются сочетанием соматогенных детерминант и психогенных нагрузок. Имеется предрасположенность к приступообразному течению. Пароксизмальная тахикардия (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия и пароксизмальное трепетание предсердий) возникает как при больном, так и при здоровом сердце; в молодом возрасте наиболее часто ее причиной являются психовегетативные нарушения. Органическая основа отмечается в 30% случаев. У пациентов со здоровым сердцем отмечается тесная связь между появлением приступа и жизненными коллизиями. Приступы часто возникают в периоды внутреннего напряжения и при кумуляции аффекта.
В развитии патологических нарушений проводимости и возбудимости сердца на фоне органического поражения миокарда психоэмоциональные напряжения играют роль пускового фактора. Приступы часто провоцируются ситуационными факторами и конфликтами.
Органически обусловленные экстрасистолии могут усиливаться при эмоциональных потребностях, и тогда они приводят к повышенной мнительности и ипохондрической переработке. Ощущение нерегулярности сердечных толчков может стать предпосылкой для ипохондрических толкований. Любое нарушение привычного, оптимального сердечного ритма (кратковременное или продолжительное, возникающее внезапно без всяких предвестников или рецидивирующее с определенной периодичностью) неминуемо вызывает у больного страх смерти. Приступы пароксизмальной тахикардии центрального происхождения встречаются преимущественно у вегетативно лабильных лиц астенического телосложения и провоцируются эмоциональным стрессом и физической нагрузкой. Нарушения сердечного ритма, возникающие при отсутствии врожденных или приобретенных заболеваний миокарда и проводящей системы, так или иначе, связаны чаще всего с изменением функционального состояния гипоталамической области, входящей в рецепторную дугу рефлексов, определяющих деятельность сердца. При патологии гипоталамуса (так называемом гипоталамическом, или диэнцефальном, синдроме) синусовая тахикардия встречается у 80,4% больных, синусовая брадикардия – у 12%, синусовая аритмия – у 5%, пароксизмальная тахикардия – у 1,7% и нарушения проводимости – у 3,7% больных. Клинические проявления острых расстройств сердечного ритма при органическом поражении гипоталамической области и корково-подкорковой диссоциации вследствие аффективных перегрузок по существу идентичны. Развитие аритмий и функциональный характер последних и в том, и в другом случае связывают прежде всего с изменением функционального состояния гипоталамуса при стрессовых ситуациях, в частности при психологическом стрессе.
Приступая к работе с больным, врач должен оценить преморбидные особенности личности, определить отношение больного к своему состоянию, формы эмоционального реагирования, его психическое состояние. Необходимо отметить, что психотерапия является не альтернативой, а важным дополнением к медикаментозному лечению. Следует отдавать предпочтение следующим психотерапевтическим методам лечения – поведенческой и когнитивной, рациональной, разъяснительной, косвенно-суггестивной психотерапии. В случаях, когда у больного ведущими симптомами являются тревожные опасения и страх, обусловленные как ухудшением соматического состояния, так и личностно значимыми жизненными ситуациями, необходимо использовать релаксирующий ролевой тренинг, систематическую десенсибилизацию и др. Необходимо использовать психотерапевтический прием, основанный на регулировании эмоций путем когнитивного контроля. Это позволяет обучить пациентов адаптироваться и жить в новых условиях существования, справляться с заболеванием в повседневной жизни. Осознание болезни помогает приобретению необходимых медицинских знаний и навыков самоконтроля, что способствует адекватному поведению, уменьшает уязвимость к внешним воздействиям и улучшает качество жизни. В тех случаях, когда психотерапевтических мероприятий оказывается недостаточно, необходимо использовать психофармакологические средства. Следует помнить, что применение психотропных средств у соматических больных требует особой осторожности в силу повышенной чувствительности к побочному действию препаратов, а также неблагоприятного влияния на процессы памяти, внимания, особенно у больных с психоорганическим синдромом.
Лечение больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией с психическими нарушениями, может быть успешным лишь при тесном взаимодействии терапевта и психиатра и учете особенностей фармакодинамики используемых препаратов. Основными критериями при выборе психотропных препаратов наряду с терапевтической эффективностью являются: безопасность, хорошая переносимость, отсутствие тяжелых побочных эффектов, минимальный риск нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами. При использовании антидепрессантов необходимо учитывать степень риска применения антидепрессантов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанного с их воздействием на сердечно-сосудистую систему, и взаимодействия с сердечно-сосудистыми средствами. Наиболее низкой степенью кардиотоксического риска обладают следующие антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин), норадренергический и селективный серотонинергический антидепрессант (миртазапин), обратимый ингибитор моноаминоксидазы типа А (пирлиндол) и др. При более сложных тревожных, соматизированных или сенесто-ипохондрических депрессиях к антидепрессантам часто необходимо кратковременное присоединение анксиолитиков из круга «малых» нейролептиков типа сульпирида, алимемазина, тиоридазина, хлорпротиксена, или короткоживущих транквилизаторов (гидроксизин и др). При сложных психотических состояниях могут применяться атипичные нейролептики типа оланзапина, кветиапина, рисперидона.
Строго индивидуализированное, рациональное сочетание базисной терапии соматического заболевания с психокоррекционными мероприятиями и психофармакотерапией позволяют достигнуть значительного сокращения сроков пребывания в стационаре, количества дней нетрудоспособности, значительного улучшения течения болезни, микроклимата в палате, нормализации внутрисемейных отношений. Кроме того, ускоряется процесс реабилитации, тем самым подготавливая больного к пребыванию вне больницы, снимая тревогу и страх перед выпиской из стационара. В дальнейшем рекомендованная терапия облегчает больному адаптацию, помогает справляться в периоды ухудшения состояния с возникающими эмоциональными реакциями, сокращая число неоправданных вызовов скорой помощи, обращений в медицинские учреждения.

---

Сведения об авторах
Подрезова Людмила Акимовна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФДПО ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: podrezova.lyudmila@yandex.ru
Богдан Анатолий Николаевич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии ФДПО ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: anatol.bogdan@gmail.com
Сейку Юрий Викторович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии ФДПО ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: juri.seyku@gmail.com
Краснослободцева Лариса Алексеевна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии ФДПО ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: lara844@yandex.ru
Мутных Елена Михайловна – ассистент каф. психиатрии ФДПО ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: e.mut@yandex.ru