Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
Psychiatric Hospital №1 Named after N.A. Alexeev of the Department of Health of Moscow
Abstract
The data from studies of the restrictive type of anorexia nervosa (AN-O) and the type with a binge-purge type (AN-BP) and their active course dynamics remain heterogeneous. It is also difficult to differentiate the diagnoses of a group of eating disorders, and therefore it remains relevant to study the clinical characteristics of patients with different types of AN, identifying possible clinical prognostic factors for the outcome of this disease.
The aim of the study: to study and compare the clinical and psychopathological features and clinical dynamic characteristics of patients with restrictive type of anorexia nervosa and the type with a binge-purge pattern.
Materials and Methods: The study included 63 patients (37 with AN-R and 26 with AN-BP) diagnosed with anorexia nervosa. Participants were assessed over a 6-month period (at admission, at discharge, and at 3- and 6-months following admission) using clinical-psychopathological and clinical–psychometric methods (MINI 6.0, Y-BOCS, EAT-26, BDDE, PAS), as well as anthropometric and statistical analyses.
Results: Obsessive-compulsive disorder (48.6%) and generalized anxiety disorder (45.9%) were common in patients with AN-R, whereas recurrent depressive disorder (57.7%) was most characteristic of the AN-BP group. During hospitalization, both groups showed positive recovery dynamics in BMI without significant between-group differences. Both AN types demonstrated high scores on the “Conscientiousness” personality trait, as well as obsessive–compulsive and anxious personality profiles. However, a dysthymic personality type was more characteristic of AN-R, while an anankastic type (according to the PAS scale), along with body dissatisfaction (BDDE), was more typical for AN-BP. Also, higher overall scores on the Y-BOCS scale we found in AN-BP patients.
Conclusion: The findings enhance the understanding of clinical characteristics of anorexia nervosa and its subtypes, and they provide a basis for improved prognostic evaluation of individual patients, taking into account their personality features.
Keywords: anorexia nervosa, restricting type, binge–purge type, purging type, comorbidity, personality traits.
For citation: Mazurova E.V., Karpenko O.A. Clinical and Dynamic Features of Restrictive and Purging Types of Anorexia Nervosa: A Comparative Analysis in a Prospective Study. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 2: 55–64. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-2-55-64
Введение
Нервная анорексия (НА) остается одним из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных расстройств пищевого поведения (РПП), характеризующимся намеренным ограничением потребления пищи, интенсивным страхом набора веса и нарушением восприятия собственного тела [1-3]. В этиологии НА по-прежнему колоссальная роль отводится биопсихосоциальной модели, которая гласит о влиянии биологических, психологических и социальных факторов в развитии расстройства [4]. Клиническая картина НА может быть весьма вариабельна, отражая сложное взаимодействие психологических и биологических факторов развития данного расстройства, что значительно затрудняет диагностику и подбор терапии. В клинической практике наблюдаются два варианта нарушения пищевого поведения при НА: преобладание или строгих ограничений в питании, или повторяющихся циклов переедания с последующим избавлением от съеденного и выпитого. Опираясь на данное различие, в DSM-IV (1994 г.) нервную анорексию впервые разделили на типы, где выделялись ограничительный тип (НА-О) и очистительный тип (НА-ПО) [5]. В отличие от DSM, в МКБ-10 отсутствует четкое разделение на подтипы, однако отмечается, что нервная булимия (НБ) может быть этапом развития НА [6, 7].
В современных классификациях (DSM-5 и МКБ-11) вновь закрепляется дихотомия: ограничительный тип и тип с эпизодами переедания/очищения (НА-П/О) [1, 2, 8, 9]. При этом подчеркивается, что диагноз может меняться с НА на НБ, если при наличии переедания и очищения у пациента сохраняется нормальный вес в течение как минимум года [10, 11].
Актуальность исследования подтипов НА обусловлена не только их клиническими различиями, но и продолжающейся дискуссией о природе этих расстройств. Остается неясным, представляют ли НА-О, НА-П/О и НБ единый непрерывный патологический процесс с разными стадиями или же это отдельные нозологии с различным этиопатогенезом, прогнозом и подходами к терапии [10, 12, 13]. У около 50% пациентов с НА-О диагноз с течением времени трансформируется в НА-П/О или НБ, однако прогнозирование этого перехода затруднено [10].
НА-П/О ассоциирована с более высокой частотой соматических осложнений и суицидального поведения по сравнению с НА-О, что обусловливает важность прогноза этого варианта НА на ранних этапах обращения за помощью [14, 15].
Нейробиологические исследования последних лет выявили разницу в активации структур головного мозга при подтипах НА: для НА-О характерна гиперактивность префронтальной коры, отвечающей за когнитивный контроль, тогда как при НА-П/О отмечается дисфункция мезолимбического дофаминового пути, связанного с импульсивностью и системой вознаграждения [16, 17].
Генетические исследования также подтверждают различную биологическую природу НА-О и НА-ПО. Так, полиморфизмы генов серотониновых рецепторов (HTR2A, HTR2C) чаще ассоциированы с НА-О, в то время как для НА-П/О значимы вариации генов, регулирующих импульсивность (OPRD1, COMT) [18, 19].
В клинических характеристиках пациентов с НА-О и НА-ПО также наблюдаются различия. Трудности с регуляцией эмоций имеют отношение к обоим типам НА. Пациенты с НА-П/О более импульсивны [20, 21], сообщают о большем злоупотреблении алкоголем, употреблении наркотиков и попытках самоубийства, а также обладают более выраженными симптомами тревоги, депрессии, более экстравертны, чем НА-О [22]. Пациенты с НА-О характеризуются как личности, неуверенные в себе, абсолютно без стремлений и желаний и зависимые от мнения других людей и обстоятельств. Они демонстрируют зацикленность на похудении и нарушение образа тела в большей степени, чем НА-П/О [23]. Низкая самооценка и чувство неполноценности выдают в структуре личности черты, присущие более ранним возрастным периодам [24].
Для обоих типов НА характерна высокая коморбидность с аффективными и тревожными расстройствами [20, 21], аффективные симптомы играют центральную роль в сложной сети психопатологических симптомов НА [23].
В то же время данные о динамике восстановления массы тела при разных подтипах противоречивы. Некоторые авторы отмечают, что у пациентов с НА-П/О восстановление ИМТ происходит быстрее, чем у НА-О [25, 26], тогда как другие сообщают о худшем ответе на терапию у этой группы [27].
В связи с противоречием между данными биологических исследований о различной природе НА-О и НА-ПО и клиническими наблюдениями, которые указывают на трансформацию НА-О в НА-ПО у некоторых пациентов, остается актуальным изучение клинических особенностей пациентов с разными видами НА с выделением вероятных клинических прогностических факторов исхода НА.
Цель исследования. Изучить и сопоставить динамику клинических проявлений пациентов с очистительным и ограничительным типами нервной анорексии.
Материалы и методы
Дизайн исследования
Обсервационное (наблюдательное) когортное проспективное исследование пациентов с очистительным и ограничительным типами нервной анорексии.
Условия проведения исследования
Исследование проведено на базе ГБУЗ ПКБ № 1 им.
Н.А. Алексеева ДЗМ в Центре терапии расстройств приема пищи «Клиника расстройств пищевого поведения» (КРПП). В настоящем исследовании выборка сформирована из мужчин и женщин с подтвержденным диагнозом «нервная анорексия» по критериям МКБ-10, госпитализированных в круглосуточный или дневной стационар КРПП в период с 2023 по 2024 год.
Сбор данных в рамках настоящего исследования включал период наблюдения за пациентами с момента поступления в клинику и на протяжении 6 месяцев.
Все пациенты, включенные в исследование, получали полную информацию о проводимом исследовании и давали письменное согласие на участие в нем. Протокол исследования, информация пациенту об исследовании и форма информированного согласия пациента, индивидуальная регистрационная карта рассмотрены, и проведение исследования было одобрено на заседании этического комитета при ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы» (Протокол заседания № 7 от 17.11.2023). Все участники подписали информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией (2013).
Участники исследования
Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 45 лет, диагноз «нервная анорексия» F50.0 по МКБ-10.
Критерии невключения: сопутствующие тяжелые соматические заболевания, которые могут оказывать независимое влияние на пищевой статус пациента (сахарный диабет, онкологические заболевания, тяжелая хроническая патология органов желудочно-кишечного тракта, неврологические заболевания).
Пациент исключался из исследования в случае отказа от лечения и нахождения в клинике менее 7 дней.
Все пациенты были разделены на две группы:
• Пациенты с нервной анорексией и паттерном переедания-очищения (НА-ПО). Код заболевания по МКБ-11 — 6B80.01, 6B80.11.
• Пациенты с нервной анорексией ограничительного типа (НА-О). Код заболевания по МКБ-11 — 6B80.00, 6B80.10.
Обследование пациентов в рамках протокола исследования проводилось в три этапа: 1-й этап — при поступлении в круглосуточный стационар или дневной стационар КРПП, 2-й этап — после выписки из круглосуточного или дневного стационара КРПП, 3-й этап (катамнестический) — через
3 месяца от момента поступления в КРПП и через 6 месяцев.
1-й этап исследования (1 точка)
При поступлении в круглосуточный или дневной стационар КРПП у пациентов производился сбор анамнестических данных специалистами клиники, на основании которых выставлялся клинический диагноз НА, с учетом критериев МКБ-10. Далее пациенты подразделялись на две группы: НА-О и НА-ПО, исходя из критериев диагноза «нервная анорексия» по МКБ-11.
Всем пациентам проводилась оценка клинико-психопатологических, социально-демографических характеристик и оценка антропометрических показателей путем измерения роста и веса с последующим расчетом ИМТ по формуле (ИМТ = вес (кг) / рост (м2). Все пациенты в течение первой недели госпитализации проходили оценку состояния с применением международного нейропсихиатрического интервью 6.0 MINI [28], Шкалы Йеля-Брауна для диагностики обсессивно-компульсивных расстройств [29], для оценки симптомов РПП использованы опросник образа собственного тела (ООСТ) [30], тест отношения к приему пищи (ЕАТ-26) [31].
2-й этап исследования (2 точка)
Второй этап исследования проводился после выписки пациентов из круглосуточного или дневного стационара КРПП. На данном этапе оценивались особенности личности у пациентов c помощью структурированного клинического интервью PAS (Personality Assessment Schedule) [32] из групп НА-О и НА-ПО, а также проводится оценка ИМТ.
3-й этап исследования (катамнестический — 3 месяца (3 точка) и 6 месяцев (4 точка))
Проводилась повторная оценка клинико-психопатологических особенностей обеих групп с использованием международного нейропсихиатрического интервью 6.0 MINI, Шкалы Йеля-Брауна для диагностики обсессивно-компульсивных расстройств, для оценки симптомов РПП использованы опросник образа собственного тела (ООСТ), тест отношения к приему пищи (ЕАТ-26).
Инструменты оценки
Диагноз «нервная анорексия» выставлялся с применением клинического метода в соответствии с критериями МКБ-10 и МКБ-11. Для сбора социально-демографических и анамнестических данных была разработана специальная анкета пациента, которая заполняется специалистом. Учитывались следующие сведения: возраст, длительность течения РПП, семейное положение, уровень образования, занятость, наличие детей. Фиксировалось наличие психических заболеваний, РПП в семейном анамнезе.
Для оценки динамики состояния пациентов, включенных в исследование, применялись психометрические шкалы и опросники.
1) Объективизация диагноза и сопутствующих
психических расстройств
• Для объективизации основного диагноза и коморбидных психических заболеваний использовалась шкала общей психопатологии Мини-международного нейропсихиатрического интервью 6.0 (MINI) [28]. Структурированная форма интервью проводится специалистом, включает скрининговые вопросы по основным психопатологическим синдромам. Данная методика, разработанная Sheehan et al. (1998), позволяет объективно оценить наличие аффективных, тревожных, психотических расстройств, а также нарушений пищевого поведения и суицидального риска.
2) Дополнительные психометрические методики
Шкала Йеля-Брауна (Y-BOCS) представляет собой золотой стандарт клинической оценки тяжести симптомов ОКР [29]. Разработанная Goodman et al. (1989), эта структурированная шкала количественно измеряет выраженность обсессий и компульсий по отдельности, учитывая их временные параметры, степень дистресса, сопротивление и контроль, а также вычисляется общий балл, указывающий на тяжесть ОКР.
Методика включает 10 пунктов (5 — для обсессий, 5 — для компульсий), оцениваемых по 5-балльной шкале (0-4), суммарный показатель варьируется от 0 (отсутствие симптомов) до 40 (крайне тяжелая форма).
Интерпретация суммарного балла Y-BOCS: 0-7 баллов — субклиническая симптоматика (отсутствие ОКР); 8-15 баллов — легкая степень ОКР; 16-23 балла — средняя степень тяжести; 24-31 балл — тяжелое ОКР; 32-40 баллов — крайне тяжелая форма.
Y-BOCS демонстрирует высокую надежность (α=0,89) и валидность, что подтверждено метаанализами [33, 34] и рандомизированными контролируемыми исследованиями [35].
3) Оценка личностных особенностей
Personality Assessment Schedule (PAS) представляет собой структурированное клиническое интервью, разработанное P. Tyrer и J. Alexander (1988) для диагностики расстройств личности в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-4 [32]. Методика оценивает 24 ключевых параметра личности. Оценка выраженности характеристик производится по восьмибалльной шкале, где 0-3 — отсутствие признака / проявление его незначительно, 4-6 — черта оказывает выраженное влияние на поведение и может приводить к проблемам в профессиональных, социальных и межличностных отношениях, 7-8 — черта личности полностью доминирует в поведении. Степень выраженности черт и их определенная комбинация, исходя из критериев МКБ-10 и DSM-4, формирует представление о наличии расстройства личности.
4) Оценка симптомов расстройств пищевого поведения
Опросник образа собственного тела (ООСТ), разработанный О.А. Скугаревским и С.В. Сивухой, предназначен для оценки субъективного восприятия собственного тела и позволяет выявлять как нормативные, так и дезадаптивные варианты телесного самовосприятия [30]. Испытуемому предлагается оценить 16 утверждений, после чего результат суммируется в общий балл. Значение общего балла 13 и выше говорит о выраженной неудовлетворенности собственным телом.
Тест отношения к приему пищи (ЕАТ-26) – стандартизированный самоопросник для выявления нарушений пищевого поведения (адаптация О.А. Скугаревского, 2007) [31]. Состоит из 26 вопросов, оцениваемых по шкале Лайкерта (0-3). Суммарный балл ≥20 указывает на умеренный риск РПП, при этом баллы >30 свидетельствуют о высокой вероятности НА или НБ. Благодаря высокой чувствительности (α=0,85–0,92), ЕАТ-26 широко используется для раннего выявления РПП и мониторинга эффективности терапии.
Статистический анализ
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95% доверительного интервала (95% ДИ).
В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера-Пирсона. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого в каждой из групп соответствовало нормальному, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (при значениях минимального ожидаемого явления менее 10). При сравнении трех и более зависимых совокупностей, распределение которых отличалось от нормального, использовался непараметрический критерий Фридмана с апостериорными сравнениями с помощью критерия Коновера-Имана с поправкой Холма. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей рассчитывалось отношение шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ; 95% ДИ). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p <0,05.
Результаты
Участники
В анализ включены 63 пациента, которые завершили все 3 этапа наблюдения (6 месяцев): 37 пациентов вошло в группу НА-О, и 26 пациентов в группу НА-ПО. Социально-демографические показатели представлены в Таблице 1.
По показателю ИМТ статистически значимых различий между группами на всех этапах наблюдения обнаружено не было. При этом в обеих группах за время лечения у пациентов наблюдалось статистически значимое увеличение ИМТ по сравнению с исходным: при апостериорных сравнениях между различными этапами статистически значимые различия были обнаружены при сравнении между первой и остальными точками, но не между последующими точками по ИМТ в группе НА-ПО, а в группе НА-О также статистически значимые различия были по ИМТ между 2 и 4 точкой (Таблица 2).
По результатам проведения структурированного интервью с помощью MINI было установлено, что 57 (90,4%) пациентов соответствовали критериям еще как минимум одного из диагнозов помимо расстройства пищевого поведения (Приложение 1). У пациентов с НА-О часто встречающимися диагнозами были: рекуррентное депрессивное расстройство (32,4%), обсессивно-компульсивное расстройство (48,6%) и генерализованное тревожное расстройство (45,9%), а у госпитализированных с НА-П/О — рекуррентное депрессивное расстройство (57,7%), обсессивно-компульсивное расстройство (42,3%) и генерализованное тревожное расстройство (23,1%). У обеих групп выявлен низкий суицидальный риск — 54,1% и 50% соответственно. Статистически значимые различия были обнаружены только по частоте встречаемости рекуррентного большого депрессивного расстройства (major depressive disorder):
15 (57,7%) в группе НА-ПО и 12 (32,4%) НА-О (p=0,046).
Пациенты с НА-О и НА-ПО не различались между собой по общему баллу шкалы Y-BOCS и подшкале обсессий этого опросника (Таблица 3). По шкале компульсий группы отличались между собой на момент поступления на лечение (точка 1), пациенты с НА-О имели меньший балл при поступлении, который не менялся в процессе наблюдения, тогда как пациенты НА-ПО демонстрировали значимое снижение выраженности компульсий. В обеих группах произошло значимое снижение выраженности обсессий в течение 6 месяцев.
По результатам анализа показателей по ООСТ было установлено, что средние баллы опросника соответствуют выраженной неудовлетворенности собственным телом в обеих группах на протяжении всего периода наблюдения (Таблица 4). При сравнении в каждой временной точке пациенты НА-О и НА-ПО не отличались между собой в течение всего периода наблюдения, однако пациенты НА-О демонстрировали значимое снижение показателя неудовлетворенности образом тела на каждом этапе наблюдения в течение 6 месяцев, тогда как у пациентов НА-ПО значимого снижения не наблюдалось.
По результатам ЕАТ-26 были обнаружены статистически значимые различия между временными точками в обеих группах (Таблица 5). В то же время межгрупповые различия не были статистически значимы на всех этапах наблюдения.
Среди черт личности, оцененных с помощью шкалы PAS (Приложение 2), можно отметить, что у пациентов с НА-О более, чем у НА-ПО, выражены такие черты, как «Пониженная самооценка» и «Добросовестность», а у пациентов с НА-П/О более выражена «Импульсивность». Сильнее всего у пациентов обеих групп были выражены следующие черты: «Добросовестность», «Ранимость», «Сенситивность», «Склонность к самоанализу», «Тревожность». В Таблице 6 представлены только значимые различия, полный список всех сравнений доступен в Приложении 2.
При сравнении типов личности у пациентов с НА-О по сравнению с НА-ПО более выражены были ананкастный, тревожный, ипохондрический, дистимический и обсессивно-компульсивный типы личности. В Таблице 7 представлены только значимые различия, полный список всех сравнений доступен в Приложении 2.
Обсуждение
Исследование пациентов с НА, обратившихся за помощью в КРПП, позволило выявить некоторые особенности клинических характеристик типов НА.
В обеих группах в ходе лечения происходило увеличение ИМТ без достоверных различий. Пациенты с НА-П/О, в отличие от НА-О, имеют большую длительность заболевания, коморбидность с рекуррентным депрессивным расстройством с частотой встречаемости 57,7% (НА-О — 32,4%), тогда как у пациентов с НА-О коморбидны такие диагнозы, как ОКР (48,6%) и ГТР (45,9%). Обнаружено выраженное недовольство образом тела.
По результатам исследования пациенты с ограничительным подтипом демонстрируют более благоприятную динамику набора массы тела, что согласуется с результатами последних лонгитюдных исследований [8, 11]. Этот феномен может быть объяснен комплексом взаимосвязанных факторов:
• особенностями метаболической адаптации при разных подтипах расстройства [7, 9];
• вариабельностью нейроэндокринных реакций на нутритивную поддержку [9, 18];
• спецификой психопатологических проявлений, влияющих на комплаенс [13, 21].
Высокая распространенность аффективных расстройств среди пациентов с НА-П/О, выявленная в нашем исследовании, подтверждает концепцию о существовании особого «депрессивно-импульсивного» фенотипа расстройств пищевого поведения [13, 15]. Эти данные также подтверждаются в другом исследовании: Mabe и соавторы (2014) отметили, что пациенты НА-П/О более способны к импульсивным действиям при столкновении с позитивными или негативными эмоциональными ситуациями [38], а также в большей степени характеризуются расстройством контроля импульсивности, патологической импульсивностью, аффективной лабильностью, чем лица с НА-О [39]. Результаты исследования подтверждены работой Gilon Mann T. и др., которые обнаружили, что лица с НА-О, в отличие от пациентов с НА-П/О, характеризуются более редким выявлением суицидальных наклонностей и мыслей [40]. Примечательно, что суицидальный риск оказался одинаково высоким в обеих группах, что требует пересмотра традиционных представлений о факторах риска аутоагрессивного поведения при РПП [5, 15, 25]. Эти данные особенно актуальны в контексте разработки профилактических программ [27].
В литературе описана высокая коморбидность НА с ОКР, что обнаружено в данном исследовании: по результатам проведенного структурированного интервью MINI — процент выше у пациентов с НА-О, тогда как при проведении шкалы оценки тяжести симптомов ОКР Йеля-Брауна общий балл выше у пациентов с НА-П/О. В метаанализе Drakes и соавторы сообщают, что ОКР более выражено у пациентов с НА-П/О [41, 42]. Отличия в полученных результатах, вероятно, связаны с использованием разных методов диагностики: клинического интервью и самоопросника.
Многие исследователи акцентируют внимание на неоднородности особенностей личности пациентов в зависимости от типа НА [36, 37, 19, 21].
Таким образом, полученные результаты:
• подтверждают гипотезу о связи ананкастных черт с ригидностью пищевого поведения [21];
• подчеркивают роль импульсивности в формировании очистительного поведения [13];
• открывают новые перспективы для создания персонализированных психотерапевтических протоколов с учетом типа НА [14].
Есть определенное количество исследований, посвященных типам НА, однако до сих пор не описана полная клиническая картина данных расстройств. Именно поэтому в данном исследовании описаны наиболее характерные черты и особенности пациентов с НА-П/О, НА-О, что будет способствовать улучшению качества диагностики и соответствующего лечения, а наблюдаемые различия в динамике нормализации антропометрических показателей между группами представляют особый научный и практический интерес.
Несмотря на значимость полученных результатов, следует учитывать определенные ограничения проведенного нами исследования, связанные с объемом выборки и продолжительностью наблюдения. Однако проведенное исследование вносит вклад в понимание клинической гетерогенности нервной анорексии и способствует формированию персонализированного подхода в лечении каждого пациента. Полученные данные не только подтверждают существование различий между типами расстройства, но и открывают новые возможности для совершенствования терапевтических подходов. Дальнейшее изучение выявленных закономерностей представляется чрезвычайно перспективным как с научной, так и с практической точки зрения.
Заключение
Проведенное исследование позволило выявить различия между типами нервной анорексии, что имеет важное значение как для теоретического понимания заболевания, так и для клинической практики.
Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2026
Клинико-динамические особенности ограничительного и очистительного типов нервной анорексии: сравнительный анализ в рамках проспективного исследования №02 2026
Номера страниц в выпуске:55-64
Резюме
Данные исследований ограничительного типа нервной анорексии (НА-О) и типа с паттерном переедания-очищения (НА-ПО) и их активной динамики течения остаются разнородными. Также сохраняется сложность в дифференцировке диагнозов группы расстройств пищевого поведения, в связи с чем остается актуальным изучение клинических особенностей пациентов с разными типами НА с выделением вероятных клинических прогностических факторов исхода данного заболевания.
Цель исследования: изучить и сопоставить динамику клинических проявлений пациентов с ограничительным типом нервной анорексии и с паттерном переедания-очищения.
Материалы и методы: В исследование были включены пациенты (63 пациента: 37 НА-О, 26 НА-ПО) с диагностированной нервной анорексией. Участники обследовались в течение 6 месяцев (при поступлении, при выписке, через 3, 6 месяцев с момента поступления соответственно) с применением клинико-психопатологического, клинико-психометрического (MINI 6.0, Y-BOCS, ЕАТ-26, ООСТ, PAS), антропометрического и статистического методов.
Результаты: у пациентов с НА-О часто встречаемым являлось обсессивно-компульсивное расстройство (48,6%) и генерализованное тревожное расстройство (45,9%), а для НА-П/О наиболее характерным оказалось рекуррентное депрессивное расстройство (57,7%). В ходе госпитализации была отмечена положительная динамика восстановления (ИМТ) без выявления значимых межгрупповых различий. Оба типа НА демонстрируют высокие значения по показателю «Добросовестность», а также обсессивно-компульсивный, тревожный типы личности. Однако для НА-О наиболее характерен дистимический тип, а для НА-П/О — ананкастный (согласно шкале PAS), а также значительное недовольство собственным телом (согласно шкале ООСТ). Также у пациентов с НА-П/О были обнаружены более высокие показатели общего балла по шкале Y-BOCS.
Заключение: полученные данные улучшают понимание клинических характеристик НА и ее типов и позволяют лучше оценивать прогноз течения данного заболевания у каждого пациента в отдельности, опираясь на его характерологические особенности.
Ключевые слова: нервная анорексия, ограничительный тип, переедания-очищения, очистительный тип, коморбидность, личностные черты.
Для цитирования: Мазурова Е.В., Карпенко О.А. Клинико-динамические особенности ограничительного и очистительного типов нервной анорексии: сравнительный анализ в рамках проспективного исследования. Психиатрия и психофармакотерапия. 2026; 2: 55–64. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-2-55-64
Данные исследований ограничительного типа нервной анорексии (НА-О) и типа с паттерном переедания-очищения (НА-ПО) и их активной динамики течения остаются разнородными. Также сохраняется сложность в дифференцировке диагнозов группы расстройств пищевого поведения, в связи с чем остается актуальным изучение клинических особенностей пациентов с разными типами НА с выделением вероятных клинических прогностических факторов исхода данного заболевания.
Цель исследования: изучить и сопоставить динамику клинических проявлений пациентов с ограничительным типом нервной анорексии и с паттерном переедания-очищения.
Материалы и методы: В исследование были включены пациенты (63 пациента: 37 НА-О, 26 НА-ПО) с диагностированной нервной анорексией. Участники обследовались в течение 6 месяцев (при поступлении, при выписке, через 3, 6 месяцев с момента поступления соответственно) с применением клинико-психопатологического, клинико-психометрического (MINI 6.0, Y-BOCS, ЕАТ-26, ООСТ, PAS), антропометрического и статистического методов.
Результаты: у пациентов с НА-О часто встречаемым являлось обсессивно-компульсивное расстройство (48,6%) и генерализованное тревожное расстройство (45,9%), а для НА-П/О наиболее характерным оказалось рекуррентное депрессивное расстройство (57,7%). В ходе госпитализации была отмечена положительная динамика восстановления (ИМТ) без выявления значимых межгрупповых различий. Оба типа НА демонстрируют высокие значения по показателю «Добросовестность», а также обсессивно-компульсивный, тревожный типы личности. Однако для НА-О наиболее характерен дистимический тип, а для НА-П/О — ананкастный (согласно шкале PAS), а также значительное недовольство собственным телом (согласно шкале ООСТ). Также у пациентов с НА-П/О были обнаружены более высокие показатели общего балла по шкале Y-BOCS.
Заключение: полученные данные улучшают понимание клинических характеристик НА и ее типов и позволяют лучше оценивать прогноз течения данного заболевания у каждого пациента в отдельности, опираясь на его характерологические особенности.
Ключевые слова: нервная анорексия, ограничительный тип, переедания-очищения, очистительный тип, коморбидность, личностные черты.
Для цитирования: Мазурова Е.В., Карпенко О.А. Клинико-динамические особенности ограничительного и очистительного типов нервной анорексии: сравнительный анализ в рамках проспективного исследования. Психиатрия и психофармакотерапия. 2026; 2: 55–64. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-2-55-64
Clinical and Dynamic Features of Restrictive and Purging Types of Anorexia Nervosa: A Comparative Analysis in a Prospective Study
Mazurova E.V., Karpenko O.A.Psychiatric Hospital №1 Named after N.A. Alexeev of the Department of Health of Moscow
Abstract
The data from studies of the restrictive type of anorexia nervosa (AN-O) and the type with a binge-purge type (AN-BP) and their active course dynamics remain heterogeneous. It is also difficult to differentiate the diagnoses of a group of eating disorders, and therefore it remains relevant to study the clinical characteristics of patients with different types of AN, identifying possible clinical prognostic factors for the outcome of this disease.
The aim of the study: to study and compare the clinical and psychopathological features and clinical dynamic characteristics of patients with restrictive type of anorexia nervosa and the type with a binge-purge pattern.
Materials and Methods: The study included 63 patients (37 with AN-R and 26 with AN-BP) diagnosed with anorexia nervosa. Participants were assessed over a 6-month period (at admission, at discharge, and at 3- and 6-months following admission) using clinical-psychopathological and clinical–psychometric methods (MINI 6.0, Y-BOCS, EAT-26, BDDE, PAS), as well as anthropometric and statistical analyses.
Results: Obsessive-compulsive disorder (48.6%) and generalized anxiety disorder (45.9%) were common in patients with AN-R, whereas recurrent depressive disorder (57.7%) was most characteristic of the AN-BP group. During hospitalization, both groups showed positive recovery dynamics in BMI without significant between-group differences. Both AN types demonstrated high scores on the “Conscientiousness” personality trait, as well as obsessive–compulsive and anxious personality profiles. However, a dysthymic personality type was more characteristic of AN-R, while an anankastic type (according to the PAS scale), along with body dissatisfaction (BDDE), was more typical for AN-BP. Also, higher overall scores on the Y-BOCS scale we found in AN-BP patients.
Conclusion: The findings enhance the understanding of clinical characteristics of anorexia nervosa and its subtypes, and they provide a basis for improved prognostic evaluation of individual patients, taking into account their personality features.
Keywords: anorexia nervosa, restricting type, binge–purge type, purging type, comorbidity, personality traits.
For citation: Mazurova E.V., Karpenko O.A. Clinical and Dynamic Features of Restrictive and Purging Types of Anorexia Nervosa: A Comparative Analysis in a Prospective Study. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 2: 55–64. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-2-55-64
Введение
Нервная анорексия (НА) остается одним из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных расстройств пищевого поведения (РПП), характеризующимся намеренным ограничением потребления пищи, интенсивным страхом набора веса и нарушением восприятия собственного тела [1-3]. В этиологии НА по-прежнему колоссальная роль отводится биопсихосоциальной модели, которая гласит о влиянии биологических, психологических и социальных факторов в развитии расстройства [4]. Клиническая картина НА может быть весьма вариабельна, отражая сложное взаимодействие психологических и биологических факторов развития данного расстройства, что значительно затрудняет диагностику и подбор терапии. В клинической практике наблюдаются два варианта нарушения пищевого поведения при НА: преобладание или строгих ограничений в питании, или повторяющихся циклов переедания с последующим избавлением от съеденного и выпитого. Опираясь на данное различие, в DSM-IV (1994 г.) нервную анорексию впервые разделили на типы, где выделялись ограничительный тип (НА-О) и очистительный тип (НА-ПО) [5]. В отличие от DSM, в МКБ-10 отсутствует четкое разделение на подтипы, однако отмечается, что нервная булимия (НБ) может быть этапом развития НА [6, 7].
В современных классификациях (DSM-5 и МКБ-11) вновь закрепляется дихотомия: ограничительный тип и тип с эпизодами переедания/очищения (НА-П/О) [1, 2, 8, 9]. При этом подчеркивается, что диагноз может меняться с НА на НБ, если при наличии переедания и очищения у пациента сохраняется нормальный вес в течение как минимум года [10, 11].
Актуальность исследования подтипов НА обусловлена не только их клиническими различиями, но и продолжающейся дискуссией о природе этих расстройств. Остается неясным, представляют ли НА-О, НА-П/О и НБ единый непрерывный патологический процесс с разными стадиями или же это отдельные нозологии с различным этиопатогенезом, прогнозом и подходами к терапии [10, 12, 13]. У около 50% пациентов с НА-О диагноз с течением времени трансформируется в НА-П/О или НБ, однако прогнозирование этого перехода затруднено [10].
НА-П/О ассоциирована с более высокой частотой соматических осложнений и суицидального поведения по сравнению с НА-О, что обусловливает важность прогноза этого варианта НА на ранних этапах обращения за помощью [14, 15].
Нейробиологические исследования последних лет выявили разницу в активации структур головного мозга при подтипах НА: для НА-О характерна гиперактивность префронтальной коры, отвечающей за когнитивный контроль, тогда как при НА-П/О отмечается дисфункция мезолимбического дофаминового пути, связанного с импульсивностью и системой вознаграждения [16, 17].
Генетические исследования также подтверждают различную биологическую природу НА-О и НА-ПО. Так, полиморфизмы генов серотониновых рецепторов (HTR2A, HTR2C) чаще ассоциированы с НА-О, в то время как для НА-П/О значимы вариации генов, регулирующих импульсивность (OPRD1, COMT) [18, 19].
В клинических характеристиках пациентов с НА-О и НА-ПО также наблюдаются различия. Трудности с регуляцией эмоций имеют отношение к обоим типам НА. Пациенты с НА-П/О более импульсивны [20, 21], сообщают о большем злоупотреблении алкоголем, употреблении наркотиков и попытках самоубийства, а также обладают более выраженными симптомами тревоги, депрессии, более экстравертны, чем НА-О [22]. Пациенты с НА-О характеризуются как личности, неуверенные в себе, абсолютно без стремлений и желаний и зависимые от мнения других людей и обстоятельств. Они демонстрируют зацикленность на похудении и нарушение образа тела в большей степени, чем НА-П/О [23]. Низкая самооценка и чувство неполноценности выдают в структуре личности черты, присущие более ранним возрастным периодам [24].
Для обоих типов НА характерна высокая коморбидность с аффективными и тревожными расстройствами [20, 21], аффективные симптомы играют центральную роль в сложной сети психопатологических симптомов НА [23].
В то же время данные о динамике восстановления массы тела при разных подтипах противоречивы. Некоторые авторы отмечают, что у пациентов с НА-П/О восстановление ИМТ происходит быстрее, чем у НА-О [25, 26], тогда как другие сообщают о худшем ответе на терапию у этой группы [27].
В связи с противоречием между данными биологических исследований о различной природе НА-О и НА-ПО и клиническими наблюдениями, которые указывают на трансформацию НА-О в НА-ПО у некоторых пациентов, остается актуальным изучение клинических особенностей пациентов с разными видами НА с выделением вероятных клинических прогностических факторов исхода НА.
Цель исследования. Изучить и сопоставить динамику клинических проявлений пациентов с очистительным и ограничительным типами нервной анорексии.
Материалы и методы
Дизайн исследования
Обсервационное (наблюдательное) когортное проспективное исследование пациентов с очистительным и ограничительным типами нервной анорексии.
Условия проведения исследования
Исследование проведено на базе ГБУЗ ПКБ № 1 им.
Н.А. Алексеева ДЗМ в Центре терапии расстройств приема пищи «Клиника расстройств пищевого поведения» (КРПП). В настоящем исследовании выборка сформирована из мужчин и женщин с подтвержденным диагнозом «нервная анорексия» по критериям МКБ-10, госпитализированных в круглосуточный или дневной стационар КРПП в период с 2023 по 2024 год.
Сбор данных в рамках настоящего исследования включал период наблюдения за пациентами с момента поступления в клинику и на протяжении 6 месяцев.
Все пациенты, включенные в исследование, получали полную информацию о проводимом исследовании и давали письменное согласие на участие в нем. Протокол исследования, информация пациенту об исследовании и форма информированного согласия пациента, индивидуальная регистрационная карта рассмотрены, и проведение исследования было одобрено на заседании этического комитета при ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы» (Протокол заседания № 7 от 17.11.2023). Все участники подписали информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией (2013).
Участники исследования
Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 45 лет, диагноз «нервная анорексия» F50.0 по МКБ-10.
Критерии невключения: сопутствующие тяжелые соматические заболевания, которые могут оказывать независимое влияние на пищевой статус пациента (сахарный диабет, онкологические заболевания, тяжелая хроническая патология органов желудочно-кишечного тракта, неврологические заболевания).
Пациент исключался из исследования в случае отказа от лечения и нахождения в клинике менее 7 дней.
Все пациенты были разделены на две группы:
• Пациенты с нервной анорексией и паттерном переедания-очищения (НА-ПО). Код заболевания по МКБ-11 — 6B80.01, 6B80.11.
• Пациенты с нервной анорексией ограничительного типа (НА-О). Код заболевания по МКБ-11 — 6B80.00, 6B80.10.
Обследование пациентов в рамках протокола исследования проводилось в три этапа: 1-й этап — при поступлении в круглосуточный стационар или дневной стационар КРПП, 2-й этап — после выписки из круглосуточного или дневного стационара КРПП, 3-й этап (катамнестический) — через
3 месяца от момента поступления в КРПП и через 6 месяцев.
1-й этап исследования (1 точка)
При поступлении в круглосуточный или дневной стационар КРПП у пациентов производился сбор анамнестических данных специалистами клиники, на основании которых выставлялся клинический диагноз НА, с учетом критериев МКБ-10. Далее пациенты подразделялись на две группы: НА-О и НА-ПО, исходя из критериев диагноза «нервная анорексия» по МКБ-11.
Всем пациентам проводилась оценка клинико-психопатологических, социально-демографических характеристик и оценка антропометрических показателей путем измерения роста и веса с последующим расчетом ИМТ по формуле (ИМТ = вес (кг) / рост (м2). Все пациенты в течение первой недели госпитализации проходили оценку состояния с применением международного нейропсихиатрического интервью 6.0 MINI [28], Шкалы Йеля-Брауна для диагностики обсессивно-компульсивных расстройств [29], для оценки симптомов РПП использованы опросник образа собственного тела (ООСТ) [30], тест отношения к приему пищи (ЕАТ-26) [31].
2-й этап исследования (2 точка)
Второй этап исследования проводился после выписки пациентов из круглосуточного или дневного стационара КРПП. На данном этапе оценивались особенности личности у пациентов c помощью структурированного клинического интервью PAS (Personality Assessment Schedule) [32] из групп НА-О и НА-ПО, а также проводится оценка ИМТ.
3-й этап исследования (катамнестический — 3 месяца (3 точка) и 6 месяцев (4 точка))
Проводилась повторная оценка клинико-психопатологических особенностей обеих групп с использованием международного нейропсихиатрического интервью 6.0 MINI, Шкалы Йеля-Брауна для диагностики обсессивно-компульсивных расстройств, для оценки симптомов РПП использованы опросник образа собственного тела (ООСТ), тест отношения к приему пищи (ЕАТ-26).
Инструменты оценки
Диагноз «нервная анорексия» выставлялся с применением клинического метода в соответствии с критериями МКБ-10 и МКБ-11. Для сбора социально-демографических и анамнестических данных была разработана специальная анкета пациента, которая заполняется специалистом. Учитывались следующие сведения: возраст, длительность течения РПП, семейное положение, уровень образования, занятость, наличие детей. Фиксировалось наличие психических заболеваний, РПП в семейном анамнезе.
Для оценки динамики состояния пациентов, включенных в исследование, применялись психометрические шкалы и опросники.
1) Объективизация диагноза и сопутствующих
психических расстройств
• Для объективизации основного диагноза и коморбидных психических заболеваний использовалась шкала общей психопатологии Мини-международного нейропсихиатрического интервью 6.0 (MINI) [28]. Структурированная форма интервью проводится специалистом, включает скрининговые вопросы по основным психопатологическим синдромам. Данная методика, разработанная Sheehan et al. (1998), позволяет объективно оценить наличие аффективных, тревожных, психотических расстройств, а также нарушений пищевого поведения и суицидального риска.
2) Дополнительные психометрические методики
Шкала Йеля-Брауна (Y-BOCS) представляет собой золотой стандарт клинической оценки тяжести симптомов ОКР [29]. Разработанная Goodman et al. (1989), эта структурированная шкала количественно измеряет выраженность обсессий и компульсий по отдельности, учитывая их временные параметры, степень дистресса, сопротивление и контроль, а также вычисляется общий балл, указывающий на тяжесть ОКР.
Методика включает 10 пунктов (5 — для обсессий, 5 — для компульсий), оцениваемых по 5-балльной шкале (0-4), суммарный показатель варьируется от 0 (отсутствие симптомов) до 40 (крайне тяжелая форма).
Интерпретация суммарного балла Y-BOCS: 0-7 баллов — субклиническая симптоматика (отсутствие ОКР); 8-15 баллов — легкая степень ОКР; 16-23 балла — средняя степень тяжести; 24-31 балл — тяжелое ОКР; 32-40 баллов — крайне тяжелая форма.
Y-BOCS демонстрирует высокую надежность (α=0,89) и валидность, что подтверждено метаанализами [33, 34] и рандомизированными контролируемыми исследованиями [35].
3) Оценка личностных особенностей
Personality Assessment Schedule (PAS) представляет собой структурированное клиническое интервью, разработанное P. Tyrer и J. Alexander (1988) для диагностики расстройств личности в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-4 [32]. Методика оценивает 24 ключевых параметра личности. Оценка выраженности характеристик производится по восьмибалльной шкале, где 0-3 — отсутствие признака / проявление его незначительно, 4-6 — черта оказывает выраженное влияние на поведение и может приводить к проблемам в профессиональных, социальных и межличностных отношениях, 7-8 — черта личности полностью доминирует в поведении. Степень выраженности черт и их определенная комбинация, исходя из критериев МКБ-10 и DSM-4, формирует представление о наличии расстройства личности.
4) Оценка симптомов расстройств пищевого поведения
Опросник образа собственного тела (ООСТ), разработанный О.А. Скугаревским и С.В. Сивухой, предназначен для оценки субъективного восприятия собственного тела и позволяет выявлять как нормативные, так и дезадаптивные варианты телесного самовосприятия [30]. Испытуемому предлагается оценить 16 утверждений, после чего результат суммируется в общий балл. Значение общего балла 13 и выше говорит о выраженной неудовлетворенности собственным телом.
Тест отношения к приему пищи (ЕАТ-26) – стандартизированный самоопросник для выявления нарушений пищевого поведения (адаптация О.А. Скугаревского, 2007) [31]. Состоит из 26 вопросов, оцениваемых по шкале Лайкерта (0-3). Суммарный балл ≥20 указывает на умеренный риск РПП, при этом баллы >30 свидетельствуют о высокой вероятности НА или НБ. Благодаря высокой чувствительности (α=0,85–0,92), ЕАТ-26 широко используется для раннего выявления РПП и мониторинга эффективности терапии.
Статистический анализ
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95% доверительного интервала (95% ДИ).
В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера-Пирсона. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого в каждой из групп соответствовало нормальному, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (при значениях минимального ожидаемого явления менее 10). При сравнении трех и более зависимых совокупностей, распределение которых отличалось от нормального, использовался непараметрический критерий Фридмана с апостериорными сравнениями с помощью критерия Коновера-Имана с поправкой Холма. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей рассчитывалось отношение шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ; 95% ДИ). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p <0,05.
Результаты
Участники
В анализ включены 63 пациента, которые завершили все 3 этапа наблюдения (6 месяцев): 37 пациентов вошло в группу НА-О, и 26 пациентов в группу НА-ПО. Социально-демографические показатели представлены в Таблице 1.
По показателю ИМТ статистически значимых различий между группами на всех этапах наблюдения обнаружено не было. При этом в обеих группах за время лечения у пациентов наблюдалось статистически значимое увеличение ИМТ по сравнению с исходным: при апостериорных сравнениях между различными этапами статистически значимые различия были обнаружены при сравнении между первой и остальными точками, но не между последующими точками по ИМТ в группе НА-ПО, а в группе НА-О также статистически значимые различия были по ИМТ между 2 и 4 точкой (Таблица 2).
По результатам проведения структурированного интервью с помощью MINI было установлено, что 57 (90,4%) пациентов соответствовали критериям еще как минимум одного из диагнозов помимо расстройства пищевого поведения (Приложение 1). У пациентов с НА-О часто встречающимися диагнозами были: рекуррентное депрессивное расстройство (32,4%), обсессивно-компульсивное расстройство (48,6%) и генерализованное тревожное расстройство (45,9%), а у госпитализированных с НА-П/О — рекуррентное депрессивное расстройство (57,7%), обсессивно-компульсивное расстройство (42,3%) и генерализованное тревожное расстройство (23,1%). У обеих групп выявлен низкий суицидальный риск — 54,1% и 50% соответственно. Статистически значимые различия были обнаружены только по частоте встречаемости рекуррентного большого депрессивного расстройства (major depressive disorder):
15 (57,7%) в группе НА-ПО и 12 (32,4%) НА-О (p=0,046).
Пациенты с НА-О и НА-ПО не различались между собой по общему баллу шкалы Y-BOCS и подшкале обсессий этого опросника (Таблица 3). По шкале компульсий группы отличались между собой на момент поступления на лечение (точка 1), пациенты с НА-О имели меньший балл при поступлении, который не менялся в процессе наблюдения, тогда как пациенты НА-ПО демонстрировали значимое снижение выраженности компульсий. В обеих группах произошло значимое снижение выраженности обсессий в течение 6 месяцев.
По результатам анализа показателей по ООСТ было установлено, что средние баллы опросника соответствуют выраженной неудовлетворенности собственным телом в обеих группах на протяжении всего периода наблюдения (Таблица 4). При сравнении в каждой временной точке пациенты НА-О и НА-ПО не отличались между собой в течение всего периода наблюдения, однако пациенты НА-О демонстрировали значимое снижение показателя неудовлетворенности образом тела на каждом этапе наблюдения в течение 6 месяцев, тогда как у пациентов НА-ПО значимого снижения не наблюдалось.
По результатам ЕАТ-26 были обнаружены статистически значимые различия между временными точками в обеих группах (Таблица 5). В то же время межгрупповые различия не были статистически значимы на всех этапах наблюдения.
Среди черт личности, оцененных с помощью шкалы PAS (Приложение 2), можно отметить, что у пациентов с НА-О более, чем у НА-ПО, выражены такие черты, как «Пониженная самооценка» и «Добросовестность», а у пациентов с НА-П/О более выражена «Импульсивность». Сильнее всего у пациентов обеих групп были выражены следующие черты: «Добросовестность», «Ранимость», «Сенситивность», «Склонность к самоанализу», «Тревожность». В Таблице 6 представлены только значимые различия, полный список всех сравнений доступен в Приложении 2.
При сравнении типов личности у пациентов с НА-О по сравнению с НА-ПО более выражены были ананкастный, тревожный, ипохондрический, дистимический и обсессивно-компульсивный типы личности. В Таблице 7 представлены только значимые различия, полный список всех сравнений доступен в Приложении 2.
Обсуждение
Исследование пациентов с НА, обратившихся за помощью в КРПП, позволило выявить некоторые особенности клинических характеристик типов НА.
В обеих группах в ходе лечения происходило увеличение ИМТ без достоверных различий. Пациенты с НА-П/О, в отличие от НА-О, имеют большую длительность заболевания, коморбидность с рекуррентным депрессивным расстройством с частотой встречаемости 57,7% (НА-О — 32,4%), тогда как у пациентов с НА-О коморбидны такие диагнозы, как ОКР (48,6%) и ГТР (45,9%). Обнаружено выраженное недовольство образом тела.
По результатам исследования пациенты с ограничительным подтипом демонстрируют более благоприятную динамику набора массы тела, что согласуется с результатами последних лонгитюдных исследований [8, 11]. Этот феномен может быть объяснен комплексом взаимосвязанных факторов:
• особенностями метаболической адаптации при разных подтипах расстройства [7, 9];
• вариабельностью нейроэндокринных реакций на нутритивную поддержку [9, 18];
• спецификой психопатологических проявлений, влияющих на комплаенс [13, 21].
Высокая распространенность аффективных расстройств среди пациентов с НА-П/О, выявленная в нашем исследовании, подтверждает концепцию о существовании особого «депрессивно-импульсивного» фенотипа расстройств пищевого поведения [13, 15]. Эти данные также подтверждаются в другом исследовании: Mabe и соавторы (2014) отметили, что пациенты НА-П/О более способны к импульсивным действиям при столкновении с позитивными или негативными эмоциональными ситуациями [38], а также в большей степени характеризуются расстройством контроля импульсивности, патологической импульсивностью, аффективной лабильностью, чем лица с НА-О [39]. Результаты исследования подтверждены работой Gilon Mann T. и др., которые обнаружили, что лица с НА-О, в отличие от пациентов с НА-П/О, характеризуются более редким выявлением суицидальных наклонностей и мыслей [40]. Примечательно, что суицидальный риск оказался одинаково высоким в обеих группах, что требует пересмотра традиционных представлений о факторах риска аутоагрессивного поведения при РПП [5, 15, 25]. Эти данные особенно актуальны в контексте разработки профилактических программ [27].
В литературе описана высокая коморбидность НА с ОКР, что обнаружено в данном исследовании: по результатам проведенного структурированного интервью MINI — процент выше у пациентов с НА-О, тогда как при проведении шкалы оценки тяжести симптомов ОКР Йеля-Брауна общий балл выше у пациентов с НА-П/О. В метаанализе Drakes и соавторы сообщают, что ОКР более выражено у пациентов с НА-П/О [41, 42]. Отличия в полученных результатах, вероятно, связаны с использованием разных методов диагностики: клинического интервью и самоопросника.
Многие исследователи акцентируют внимание на неоднородности особенностей личности пациентов в зависимости от типа НА [36, 37, 19, 21].
Таким образом, полученные результаты:
• подтверждают гипотезу о связи ананкастных черт с ригидностью пищевого поведения [21];
• подчеркивают роль импульсивности в формировании очистительного поведения [13];
• открывают новые перспективы для создания персонализированных психотерапевтических протоколов с учетом типа НА [14].
Есть определенное количество исследований, посвященных типам НА, однако до сих пор не описана полная клиническая картина данных расстройств. Именно поэтому в данном исследовании описаны наиболее характерные черты и особенности пациентов с НА-П/О, НА-О, что будет способствовать улучшению качества диагностики и соответствующего лечения, а наблюдаемые различия в динамике нормализации антропометрических показателей между группами представляют особый научный и практический интерес.
Несмотря на значимость полученных результатов, следует учитывать определенные ограничения проведенного нами исследования, связанные с объемом выборки и продолжительностью наблюдения. Однако проведенное исследование вносит вклад в понимание клинической гетерогенности нервной анорексии и способствует формированию персонализированного подхода в лечении каждого пациента. Полученные данные не только подтверждают существование различий между типами расстройства, но и открывают новые возможности для совершенствования терапевтических подходов. Дальнейшее изучение выявленных закономерностей представляется чрезвычайно перспективным как с научной, так и с практической точки зрения.
Заключение
Проведенное исследование позволило выявить различия между типами нервной анорексии, что имеет важное значение как для теоретического понимания заболевания, так и для клинической практики.
Установлены достоверные различия в исходных значениях ИМТ и темпах нормализации антропометрических показателей, что подтверждает необходимость дифференцированного подхода к нутритивной реабилитации пациентов с различными типами НА и подчеркивает важность раннего вмешательства, особенно у пациентов с выраженным дефицитом массы тела.
Обнаруженная высокая частота коморбидных аффективных расстройств (особенно при НА-П/О) указывает на необходимость обязательного учета депрессивной симптоматики у данной категории пациентов.
Полученные данные о суицидальном риске требуют более прицельного мониторинга безопасности у всех пациентов с НА, независимо от типа.
Выявленные различия в личностных профилях (преобладание ананкастных черт при НА-О и импульсивности при НА-П/О) создают основу для разработки дифференцированных психотерапевтических программ.
Представленные результаты исследования открывают перспективы в понимании клинического полиморфизма нервной анорексии, подчеркивая необходимость дифференцированного подхода к диагностике и терапии ее типов [8, 13, 19], и создают основу для разработки более эффективных подходов к диагностике и лечению этого тяжелого расстройства пищевого поведения.
Дата поступления: 25.11.2025
Received: 25.11.2025
Принята к печати: 10.03.2026
Accepted: 10.03.2026
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Список исп. литературыСкрыть список1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). — 5th ed., text revision. — Washington, DC : APA Publishing, 2022. — 1056 p.
2. International classification of diseases, eleventh revision (ICD-11) [Electronic resource] // World Health Organization. – 2019. – URL: https://icd.who.int/browse11 (date of access: 12.09.2024).
3. Neale J. Anorexia nervosa in adolescents / J. Neale, L. D. Hudson // Br J Hosp Med (Lond). – 2020. – Vol. 81, № 6. – P. 1–8. – DOI: 10.12968/hmed.2020.0099.
4. Canals J. Factores de riesgo y estrategias de prevención en los trastornos de la conducta alimentaria = Risk factors and prevention strategies in eating disorders / J. Canals, V. Arija Val // Nutr Hosp. – 2022. – Vol. 39, № Spec No2. – P. 16–26. – DOI: 10.20960/nh.04174.
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) // American Psychiatric Association. — 4th ed. — Washington, DC : APA Publishing, 1994. — 886 p.
6. International Statistical Classification of Diseases and related health problems : Alphabetical index. – Vol. 3. – Geneva : World Health Organization, 2004. – 1352 p.
7. Allen K. L. Early intervention in eating disorders / K. L. Allen, S. M. Byrne, W. H. Oddy, R. D. Crosby // European Child & Adolescent Psychiatry. – 2023. – Vol. 32, № 7. – P. 1123–1136. – DOI: 10.1007/s00787-022-02095-3.
8. Eddy K. T. Longitudinal comparison of anorexia nervosa subtypes / K. T. Eddy, N. Tabri, J. J. Thomas, H. B. Murray, A. Keshaviah, E. Hastings [et al.] // International Journal of Eating Disorders. – 2023. – Vol. 56, № 2. – P. 123–135. – DOI: 10.1002/eat.23812.
9. Monteleone A. M. Neuroendocrinology and brain imaging of reward in eating disorders / A. M. Monteleone, G. Cascino, F. Marciello, G. Abbate-Daga, M. Baiano, M. Balestrieri [et al.] // Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. – 2023. – Vol. 125. – Art. 110764. – DOI: 10.1016/j.pnpbp.2023.110764.
10. Peat C. Validity and utility of subtyping anorexia nervosa / C. Peat, J. E. Mitchell, H. W. Hoek, S. A. Wonderlich // The International journal of eating disorders. — 2009. — Vol. 42, № 7. — P. 590–594. — DOI: 10.1002/eat.20717.
11. Балакирева Е.Е. Вомитомания при расстройствах пищевого поведения / Е.Е. Балакирева, В.В. Николаева // Психиатрия. – 2024. – № 2. – С. 24–33.
12. von Elm E. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement / E. von Elm, D. G. Altman, M. Egger, S. J. Pocock, P. C. Gøtzsche, J. P. Vandenbroucke // Journal of Clinical Epidemiology. — 2023. — Vol. 158. — P. 93–101. — DOI: 10.1016/j.jclinepi.2023.03.001.
13. Treasure J. Eating disorders / J. Treasure, T. A. Duarte, U. Schmidt // Lancet. – 2020. – Vol. 395, № 10227. – P. 899–911. – DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30059-3.
14. Lantz E. L. Predictors of weight restoration in anorexia nervosa / E. L. Lantz, E. C. Accurso, L. Sim, J. Lebow, D. Le Grange // International Journal of Eating Disorders. – 2024. – Vol. 57, № 1. – P. 89–102. – DOI: 10.1002/eat.23845.
15. Rostami H. Suicide risk in eating disorders / H. Rostami, S. Zerwas, C. D. Runfola // Archives of Suicide Research. – 2023. – Vol. 27, № 3. – P. 456–470. – DOI: 10.1080/13811118.2022.2146067.
16. Скугаревский О.А. Нейробиология расстройств пищевого поведения / О.А. Скугаревский // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2023. – Т. 123, № 4. – С. 112–120. – DOI: 10.17116/jnevro2023123041112.
17. Frank G. K. W. Recent advances in understanding anorexia nervosa / G. K. W. Frank, M. E. Shott, M. C. DeGuzman // F1000Research. – 2019. – Vol. 8. – Art. F1000 Faculty Rev-504. – DOI: 10.12688/f1000research.17789.1.
18. Kaye W. H. Neurobiology of anorexia nervosa / W. H. Kaye, C. E. Wierenga, U. F. Bailer, A. N. Simmons, A. Bischoff-Grethe // Nature Neuroscience. – 2022. – Vol. 25, № 5. – P. 543–554. – DOI: 10.1038/s41593-022-01062-2.
19. Бобров А.Е. Дифференциальная диагностика расстройств пищевого поведения / А.Е. Бобров, О. В. Воробьева. – Москва : Медицинское информационное агентство, 2024.
20. Himmerich H. Anorexia nervosa: diagnostic, therapeutic, and risk biomarkers in clinical practice / H. Himmerich, J. Treasure // Trends in Molecular Medicine. – 2024. – Vol. 30, № 4. – P. 350–360. – DOI: 10.1016/j.molmed.2024.01.002.
21. Flament M. F. Comparative distribution and validity of DSM-IV and DSM-5 diagnoses of eating disorders in adolescents from the community / M. F. Flament, A. Buchholz, K. Henderson, N. Obeid, D. Maras, N. Schubert [et al.] // European Eating Disorders Review. – 2015. – Vol. 23, № 2. – P. 100–110. – DOI: 10.1002/erv.2339.
22. Peat C. Validity and utility of subtyping anorexia nervosa / C. Peat, J. E. Mitchell, H. W. Hoek, S. A. Wonderlich // International Journal of Eating Disorders. – 2009. – Vol. 42, № 7. – P. 590–594. – DOI: 10.1002/eat.20717.
23. Solmi M. Network analysis of specific psychopathology and psychiatric symptoms in patients with anorexia nervosa / M. Solmi, E. Collantoni, P. Meneguzzo, E. Tenconi, A. Favaro // European Eating Disorders Review. – 2019. – Vol. 27, № 1. – P. 24–33. – DOI: 10.1002/erv.2633.
24. Abbate-Daga G. Attachment insecurity, personality, and body dissatisfaction in eating disorders / G. Abbate-Daga, C. Gramaglia, F. Amianto, E. Marzola, S. Fassino // Journal of Nervous and Mental Disease. – 2010. – Vol. 198, № 7. – P. 520–524. – DOI: 10.1097/NMD.0b013e3181e4c6f7.
25. Frostad S. Anorexia nervosa: Outpatient treatment and medical management / S. Frostad, M. Bentz // World Journal of Psychiatry. – 2022. – Vol. 12, № 4. – P. 558–579. – DOI: 10.5498/wjp.v12.i4.558.
26. Gibson D. Extreme anorexia nervosa: medical findings, outcomes, and inferences from a retrospective cohort / D. Gibson, A. Watters, J. Cost, M. Mascolo, P. S. Mehler // Journal of Eating Disorders. – 2020. – Vol. 8. – Art. 25. – DOI: 10.1186/s40337-020-00303-6.
27. Smink F. R. Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates / F. R. Smink, D. van Hoeken, H. W. Hoek // Current Psychiatry Reports. – 2012. – Vol. 14, № 4. – P. 406–414. – DOI: 10.1007/s11920-012-0282-y.
28. Sheehan D. V. The Mini-international neuropsychiatric interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10 / D. V. Sheehan, Y. Lecrubier, K. H. Sheehan, P. Amorim, J. Janavs, E. Weiller [et al.] // Journal of Clinical Psychiatry. – 1998. – Vol. 59, Suppl. 20. – P. 22–33.
29. Goodman W. K. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability / W. K. Goodman, L. H. Price, S. A. Rasmussen, C. Mazure, R. L. Fleischmann, C. L. Hill [et al.] // Archives of General Psychiatry. – 1989. – Vol. 46, № 11. – P. 1006–1011.
30. Скугаревский О.А. Образ собственного тела: разработка инструмента для оценки / О.А. Скугаревский, С.В. Сивуха // Психологический журнал. – 2006. – Т. 27, № 2. – С. 44–53.
31. Скугаревский О.А. Нарушения пищевого поведения : монография / О.А. Скугаревский. – Минск : БГМУ, 2007. – 340 с.
32. Tyrer P. Personality assessment schedule / P. Tyrer, J. Alexander // Personality disorders: Diagnosis, management and course / ed. by P. Tyrer. – London : Wright/Butterworth Scientific, 1988. – P. 43–62.
33. Castro-Rodrigues P. Criterion Validity of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale Second Edition for Diagnosis of Obsessive-Compulsive Disorder in Adults / P. Castro-Rodrigues, M. Camacho, S. Almeida, M. Marinho, C. Soares, J. B. Barahona-Correa [et al.] // Frontiers in Psychiatry. – 2018. – Vol. 9. – Art. 431. – DOI: 10.3389/fpsyt.2018.00431.
34. López-Pina J. A. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: A Reliability Generalization Meta-Analysis / J. A. López-Pina, J. Sánchez-Meca, J. A. López-López, F. Marín-Martínez, R. M. Núñez-Núñez, A. I. Rosa-Alcázar [et al.] // Assessment. – 2015. – Vol. 22, № 5. – P. 619–628. – DOI: 10.1177/1073191114551954
35. Hauschildt M. Congruence and discrepancy between self-rated and clinician-rated symptom severity on the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) before and after a low-intensity intervention / M. Hauschildt, R. Dar, J. Schröder, S. Moritz // Psychiatry Research. – 2019. – Vol. 273. – P. 595–602. – DOI: 10.1016/j.psychres.2019.01.092.
36. Шубина С.Н. Нервная анорексия: обзор и клинический случай / С.Н. Шубина, О.А. Скугаревский // Медицинский журнал. – 2020. – № 1. – С. 53–59.
37. Марилов В.В. Результаты длительного исследования нарушений пищевого поведения [Электронный ресурс] / В.В. Марилов, М.С. Артемьева, Р.А. Сулейманов, А.Е. Брюхин // Вестник РУДН. Серия: Медицина. – 2006. – № 2. – С. 68–74. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rezultaty-dlitelnogo-issledovaniya-narusheniy-pischevogo-povedeniya (дата обращения: 20.10.2024)
38. Mabe A. G. Do you "like" my photo? Facebook use maintains eating disorder risk / A. G. Mabe, K. J. Forney, P. K. Keel // International Journal of Eating Disorders. – 2014. – Vol. 47, № 5. – P. 516–523. – DOI: 10.1002/eat.22254.
39. Rosval L. Impulsivity in women with eating disorders: problem of response inhibition, planning, or attention? / L. Rosval, H. Steiger, K. Bruce, M. Israël, J. Richardson, M. Aubut // International Journal of Eating Disorders. – 2006. – Vol. 39, № 7. – P. 590–593. – DOI: 10.1002/eat.20296.
40. Gilon Mann T. Different attention bias patterns in anorexia nervosa restricting and binge/purge types / T. Gilon Mann, S. Hamdan, Y. Bar-Haim, A. Lazarov, A. Enoch-Levy, G. Dubnov-Raz [et al.] // European Eating Disorders Review. – 2018. – Vol. 26, № 4. – P. 293–301. – DOI: 10.1002/erv.2593.
41. Claes L. Obsessive-compulsive symptoms in female patients with an eating disorder with or without impulsive non-suicidal self-injury / L. Claes, T. Buelens, L. Depestele, E. Dierckx, K. Schoevaerts, K. Luyckx // European Eating Disorders Review. – 2021. – Vol. 29, № 4. – P. 663–669. – DOI: 10.1002/erv.2836.
42. Drakes D. H. Comorbid obsessive-compulsive disorder in individuals with eating disorders: An epidemiological meta-analysis / D. H. Drakes, E. J. Fawcett, J. P. Rose, J. C. Carter-Major, J. M. Fawcett // Journal of Psychiatric Research. – 2021. – Vol. 141. – P. 176–191. – DOI: 10.1016/j.jpsychires.2021.06.035.