Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2026

Models of cognitive rehabilitation of patients with paranoid schizophrenia who independently sought inpatient psychiatric care

Goncharenko S.N., Kazantseva E.L., Krasnoslobodtseva L.A., Shmilovich А.А.

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; 1 Ostrovityanov Str., Moscow, Russian Federation 117513

Abstract
Relevance. The restoration of cognitive functions through psychosocial assistance to patients with paranoid schizophrenia who voluntarily seek inpatient psychiatric care, based on cognitive rehabilitation models that include both training of individual cognitive and social skills and cognitive training options, remains a significant medical and social problem.
Objective. To evaluate the differentiated effectiveness of a cognitive rehabilitation model for patients with paranoid schizophrenia who voluntarily seek psychiatric care.
Materials and Methods. The sample consisted of 100 patients seen in the male and female district and territorial departments of the State Budgetary Healthcare Institution "Public Clinical Hospital No. 1 of the Moscow Health Department." Inclusion criteria (F20.0 — "Paranoid Schizophrenia"). Three groups were identified based on the identified motives for seeking psychiatric care: I — paranoid motives (PM) (35%); group II — non-delusional psychopathological motives (NPM) (38%); Group III — non-psychopathological motives (NM) (27%). The standardized Brief Assessment of Cognitive Functioning in Schizophrenia (BACS) scale was used to assess the cognitive functioning of patients with schizophrenia.
Results. The implementation of the cognitive rehabilitation model yielded significant changes (t>2; P>0.95) in the cognitive profile of patients in the area of verbal characteristics (fluency and learning), as well as in problem-solving behavior. The target objectives of psychosocial interventions, consisting of activating independent living skills and preventing clinical relapses, were achieved.
Conclusion. A comprehensive analysis of clinical and social factors in relation to those disorders that specifically cause patients to require hospitalization and determine the corresponding motives for independent treatment, made it possible to implement effective models of cognitive rehabilitation for patients with paranoid schizophrenia.
Keywords: cognitive rehabilitation; psychotherapeutic approaches; clinical and social factors; need for hospitalization; motivational profile; voluntary hospitalization, paranoid schizophrenia, medical and social rehabilitation.
For citation: Goncharenko S.N., Kazantseva E.L., Krasnoslobodtseva L.A., Shmilovich А.А. Models of cognitive rehabilitation of patients with paranoid schizophrenia who independently sought inpatient psychiatric care. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 3: 34–38. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-34-38

Актуальность
Нозологический профиль стационарных больных по данным отечественных исследователей представлен следующим образом: расстройства шизофренического спектра — 56,5%, в том числе шизофрения — 45,9%, из них параноидная шизофрения и хроническое бредовое расстройство — 44,8% [2]. При этом в системе современной психиатрической помощи (внебольничная, стационарная, полустационарная, реабилитационная) структура затрат на лечение и реабилитацию представляет собой следующие соотношения — 86% стационарное лечение и менее 10% — амбулаторные обследования и лечение, а также психофармакотерапия [13, 16]. Проведенный анализ самостоятельных обращений за психиатрической помощью в стационарном звене позволил установить, что порядка 40% случаев происходит из-за нежелания родственников или ближайшего окружения ухаживать за душевнобольными [6]. Этому способствуют также стесненные условия проживания (21%) и плохое состояние здоровья родственников и опекунов (11%). При этом клинико-социальные причины, обусловленные наличием поведенческих расстройств, не превышали 17%, а доля обращений одиноких больных составила лишь 11% случаев. В такой постановке основной акцент медико-социальной реабилитации должен быть связан с активной деятельностью по восстановлению социального статуса, а также компенсаторных механизмов хронических психических больных, сопряженных с коррекцией поведенческих личностных изменений и восстановлением утраченных умений и навыков [3]. Данный градиент реализуется в различных звеньях оказания психиатрической помощи [5].
В этой связи вопросы расширения возможностей терапевтического процесса путем оказания экстрамуральной психиатрической помощи, ассоциированной с местом жительства и специфичным для больных социальным окружением, становятся актуальными для пациентов с частыми самостоятельными обращениями за стационарной психиатрической помощью и длительными госпитализациями в анамнезе. Всестороннее вовлечение пациентов в активную социальную деятельность является предиктором эффективного реабилитационного процесса и предупреждает неминуемое нарастание негативной симптоматики. Для достижения более адекватной, соответствующей клинико-социальному состоянию, самостоятельной обращаемости за стационарной психиатрической помощью и эффективной ассимиляции больных параноидной шизофренией в сообщество возникает объективная необходимость в заблаговременной психосоциальной реабилитации, так как ухудшение навыков социального функционирования, как одна из базовых причин обращения в стационар, у большей части больных наблюдается еще в продромальном периоде течения шизофренического процесса до экзацербаций манифестного психоза и пролонгируется в клинически развернутой стадии заболевания. 
В основу определения величины реабилитационного потенциала больных параноидной шизофренией, самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью, необходимо положить создание эффективного баланса между психической жизнью пациента и уровнем социального функционирования, направленного на восстановление и развитие утерянных при шизофрении или оказавшихся неполноценными навыков, знаний и умений, так как зачастую основанием для стационирования и хронизации болезненных состояний является не только наличие негативной и психопродуктивной симптоматики, а в большей степени результат взаимодействия с больным определяющих факторов внешней среды и социального окружения [7, 10, 11].
Таким образом, разработка моделей когнитивной реабилитации больных параноидной шизофренией, самостоятельно обратившихся за стационарной психиатрической помощью, является актуальной научной и практической задачей.
Цель работы — оценка дифференцированной эффективности модели когнитивной реабилитации больных параноидной шизофренией, самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью.

Материалы и методы
Отобранные больные (100 пациентов, в т.ч. 56 женщин в возрасте от 20 до 75 лет (средний — 48±13) и 44 мужчины в возрасте от 22 до 65 лет (средний — 43±12)) наблюдались в мужских и женских участково-территориальных отделениях ГБУЗ «ПКБ №1 ДЗМ». Критерии включения в исследование — диагноз по МКБ-10 (F20.0 — «Параноидная шизофрения»). Критерии исключения из исследования: недобровольная госпитализация (непосредственная опасность для себя и/или окружающих); хронический алкоголизм и болезни зависимости; тяжелые сопутствующие соматические заболевания; признаки тяжелой соматической патологии; органическое поражение ЦНС, осложняющее течение шизофрении и приводящее к социальной дисфункции. На основе проведенного исследования клинико-социальных детерминант больных было выделено три группы в зависимости от выявленных мотивов самостоятельного обращения за психиатрической помощью. В каждой группе был проведен анализ клинико-социальных и психопатологических факторов, имеющих прямое отношение к принятию решения о стационировании в психиатрический стационар. Группа I — параноидные мотивы (ПМ), ассоциированные с бредовым поведением (35 % от всех исследованных больных основной группы); группа II — небредовые психопатологические мотивы (НПМ), ассоциированные с другими психическими расстройствами, не связанными с бредовой симптоматикой (38%); группа III — непсихопатологические мотивы (НМ), не ассоциированные с психопатологической симптоматикой (27%). На основе выделения вышеуказанных групп пациентов с различными мотивами самостоятельного обращения за психиатрической помощью и выявления потенциально уязвимых клинических и социальных факторов была произведена разработка целенаправленных психосоциальных воздействий, в которых, учитывая особенности клинического состояния, производилась оценка объема, структуры, содержания и качества предоставляемой помощи указанному контингенту больных [12]. Для оценки когнитивного функционирования больных шизофренией [14] была использована стандартизированная шкала «Краткая оценка когнитивных функций у пациентов с шизофренией» (BACS) (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, Keefe R.S., Harvey P.D., Goldberg T.E. et al., 2008; Саркисян Г.Р., Гурович И.Я., Киф Р.С., 2010).



Результаты и обсуждение
В исходной постановке для больных параноидной шизофренией нарушения когнитивных функций могут быть рассмотрены исходя из нескольких аспектов: с одной стороны, как количественная функция «дефицита» (отсутствие или ограничение способностей), а с другой стороны, как качественная функция «искажения», приводящие к неадекватному социальному функционированию [4, 8]. Так, в фабуле бредового психоза может быть ошибочная интерпретация «искажение», в том числе и социальной составляющей, а в силу наличия гиперболизированной чувствительности к персекуторным проявлениям информационного поля формируются негативные жизненные трактовки, обусловленные причинами, лежащими вне зоны ответственности больного и проявляющиеся в апато-абулических «дефицитарных» эксцессах [9]. 
Для оценки когнитивного функционирования больных шизофренией возможно использовать стандартизированную шкалу «Краткая оценка когнитивных функций у пациентов с шизофренией» (BACS) (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, Keefe R.S., Harvey P.D., Goldberg T.E. et al., 2008; Саркисян Г.Р., Гурович И.Я., Киф Р.С., 2010), которая имеет ряд корреляций с показателями когнитивного статуса, навыками независимого проживания и показателями общего и социального функционирования, а также функциональным исходом течения заболевания. 
Исходя из этих предпосылок, на следующем этапе исследования была произведена оценка по шкале (BACS) трех вышеуказанных клинических групп больных параноидной шизофренией и осуществлен расчет средних значений балльной оценки и соответствующих стандартных отклонений (Таблица 1). 
На Рисунке 1 изображен общий когнитивный профиль всех групп больных с обозначением нормативных значений среднего числа баллов по шкале ВАСS (50 баллов) и среднего квадратического отклонения, равного (-10 баллов). 




Большинство показателей исследуемой выборки больных находятся ниже уровня (Хср-σ, соответственно «50-10») за исключением вербального научения и моторных навыков для группы (ПМ) и рабочей памяти для группы (НПМ). При этом группа (ПМ) имеет значимые статистические отличия в уровне когнитивного профиля (Таблица 2) (t>3; Р>0,99), а группы (НМ) и (НПМ) относительно однородны (t<2; Р<0,95).
На основе результатов проведенного исследования для клинически наиболее тяжелой группы больных (ПМ) может быть целесообразным проведение психосоциальных лечебно-реабилитационных интервенций в виде когнитивной ремедиации, позволяющей в рамках реализуемой реабилитационной модели достичь значительных улучшений психосоциального статуса больных [15]. 
Основной задачей когнитивной ремедиации в данной группе больных является минимизация негативных реакций от возникших качественно-количественных когнитивных нарушений («искажение-дефицит») продуктивной и негативной симптоматики на результаты повседневного функционирования и мотивацию (в т.ч. самостоятельное обращение за психиатрической помощью), а также обобщение и распространение полученных знаний и навыков в привычной социальной среде. Имея в виду когнитивную разнородность течения шизофренического процесса и недостаток когнитивных функций, лечебно-реабилитационные мероприятия когнитивной ремедиации для больных данной группы, находящихся в состоянии ремиссии, проводились в формате долгосрочной групповой (стратегической) программы поддержки, содержащей когнитивные задания и упражнения, в основу которых был положен поддерживающий мотивационный социальный компонент. В случае необходимости для отдельных больных делался упор на итерационную проработку одного или нескольких компонентов когнитивных функций (внимание, скорость обработки слуховой и зрительной информации, зрительно-моторные навыки, различные варианты памяти (слухоречевая, зрительная) и т.п.), а также проводился комплекс упражнений, связанных с развитием когниций, сопряженных с решением комплекса специфических бытовых задач.
Программа когнитивной ремедиации была реализована в срок от 3 до 8 месяцев. Занятия проводились в течение 1,5-2 часов 2-3 раза в неделю с поддерживающим психотерапевтическим групповым семинаром, целью которого являлось выявление сформированных стратегий, которые больные приобрели в ходе выполнения когнитивных заданий, и анализ возможностей их практической интеграции в условия реального социума (формирование, фокусировка и подкрепление социальных когниций). 
В ходе проведения программы когнитивной ремедиации были получены достоверные изменения (t>2; Р>0,95) когнитивного профиля больных в сфере вербальных характеристик (беглость и научение), а также в области проблемно-решающего поведения (Таблица 3).
При этом достигался позитивный эффект как за счет социальных интеракций, так и взаимного усиления полученных навыков от проработки различных когниций и их интеграции в условия повседневной социальной среды. В то же время в ходе проведения программы когнитивной ремедиации не были достигнуты статистически значимые снижения уровней показателей частоты психотических приступов, но зафиксировано значительное уменьшение тяжести и выраженности продуктивной симптоматики. Было установлено, что частота психотических приступов существенно не изменилась при достаточно значимом снижении количества самостоятельных обращений за психиатрической помощью с 1,6±0,2 до 1,4±0,3 (t>2, P>0,95). Вместе с тем снизилась длительность госпитализаций в группах (с 72±9 до 67±6 (t>2, P>0,95) соответственно) при одновременном увеличении количества дней амбулаторного лечения с 53±4 до 59±9 (t>2, P>0,95) и увеличении длительности ремиссии. Кроме того, оценка персонального и социального функционирования показала статистически значимые положительные изменения (t>2, P>0,95), что еще раз подтверждает обоснованность выбора и эффективность реализации проведенных лечебно-реабилитационных психосоциальных интервенций.

Выводы и заключение
Таким образом, оказание реабилитационной и медико-социальной психиатрической помощи больным параноидной шизофренией необходимо осуществлять в активном сообщничестве с пациентом и его ближайшим окружением для эффективного преодоления резидуальной психопатологической симптоматики, потенциального повышения уровня социальной адаптации и социальной поддержки, а также нормализации и оздоровления коммуникативных связей с ближайшими родственниками. Осуществление медико-социальных и реабилитационных мероприятий в обстановке прогрессивной психотерапевтической среды позволило получить следующие результаты и дать оценку медико-социальному прогнозу развития заболевания у вышеуказанных групп больных. Статистический анализ реализации дифференциальных программ медико-социальной реабилитации больных параноидной шизофренией позволил установить, что в группе больных с параноидными мотивами (ассоциированные с бредовым поведением) целевые установки психосоциальных воздействий, заключающиеся в активизации навыков независимого проживания и профилактики клинических рецидивов, были достигнуты. 
Однако в некоторых случаях (до 10% данного контингента больных) конгруэнтные клиническому состоянию социальные компоненты способствовали наличию относительно ригидного ответа на психокоррекционные интервенции (некомплаентность, апато-абулические проявления, эмоциональная неустойчивость), что в отношении амбулаторного реабилитационного потенциала и медико-социального прогноза данной группы больных явилось относительно неблагоприятным фактором и должно стать предметом дальнейшего изучения в рамках данной тематики. 

Сведения об авторах

Гончаренко Сергей Николаевич / Goncharenko S.N. — ассистент кафедры психиатрии и медицинской психологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет). 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 3867-3271. https://orcid.org/0000-0002-9997-9858. E-mail: g_sn@bk.ru

Казанцева Элла Львовна / Kazantseva E.L. — доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет). 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 3867-3271. https://orcid.org/0000-0002-9997-9858. E-mail: kazantseva_el@rsmu.ru

Краснослободцева Лариса Алексеевна / Krasnoslobodtseva L.A. — доцент кафедры психиатрии ИНОПР ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет). 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 3867-3271. https://orcid.org/0000-0002-9997-9858. E-mail: lara844@yandex.ru

Шмилович Андрей Аркадьевич / Shmilovich А.А. — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет). 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 6453-3714. https://orcid.org/0000-0002-1060-5076. E-mail: shmilovich@bk.ru

Дата  поступления: 02.04.2026
Received: 02.04.2026
Принята к печати: 01.06.2026
Accepted: 01.06.2026

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.