Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
1 Medical Advisory Center of Novosibirsk State Medical University;
2 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Professional Education Kazan (Volga region) Federal University;
3 V.A. Almazov National Medical Research Center;
4 Sibneiromed Clinic for the Treatment of Pain and Neurological Diseases;
5 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Novosibirsk State Medical University.
*E-mail: iri.c2012@yandex.ru
Abstract
Background: Bipolar affective disorder (BAD) or bipolar disorder (occurring in approximately 1-3% of the world's population) is a chronic, relapsing, affective mental disorder that often leads to behavioral and social impairment. Depressive phases are the most prolonged and contribute primarily to functional impairment and suicidal risk. Pharmacotherapy for bipolar depression (BD) remains one of the most complex and controversial issues in psychiatry. There are two main risks associated with prescribing antidepressants for BD: short-term (affect inversion) and long-term (transition from typical BD to rapid-cycling BD). This review aims to systematize recent data (2020-2025) on the efficacy and safety of antidepressants for BD in order to answer the central question: is their use a justified therapeutic necessity for some patients or does it carry an unacceptable iatrogenic risk.
The objective of the review is to critically analyze current data (2020-2025) on the efficacy and safety of antidepressants (AD) in bipolar depression (BD) to determine their place in therapy.
Materials and methods: A search and analysis of systematic reviews, meta-analyses, randomized controlled trials, and large naturalistic studies published in peer-reviewed journals was conducted.
Results: Current evidence demonstrates limited efficacy of AD. Adjuvant administration of AD (in combination with a mood stabilizer/antipsychotic) shows a statistically significant but clinically modest benefit, while AD monotherapy is ineffective and associated with risks. The iatrogenic risk of affective inversion with short-term use of modern ADs (primarily SSRIs) in combination with mood stabilizers is statistically insignificant in controlled trials. However, in real-life practice, especially with long-term AD monotherapy, the risk of switching to mania and adverse outcomes increases. Key risk predictors include a diagnosis of bipolar I disorder, the presence of mixed features, a rapidly cycling course, and the use of tricyclic antidepressants or venlafaxine. Atypical antipsychotics (quetiapine, lurasidone) and mood stabilizers (lithium, lamotrigine) remain first-line treatments for bipolar disorder.
Conclusion: Antidepressants are not first-line therapy for bipolar depression. Their possible use should be strictly personalized, limited to short-term adjuvant therapy exclusively in combination with a mood stabilizer, and requires a careful assessment of individual risk predictors. The question of their use is a balancing act within the framework of a balanced clinical decision for a carefully selected group of patients.
Keywords: antidepressants; bipolar depression; psychopharmacotherapy; personalized psychopharmacotherapy; iatrogenic risk.
For citation: Klimova I.Yu., Zalmunin K.Yu., Abritalin E.Yu., Ivannikova A.V., Narov M.Yu., Shestakov O.A. Antidepressants for bipolar depression: Is it a therapeutic necessity, an iatrogenic risk, or a personalized strategy? An overview of current data. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 3: 57–60. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-57–60
Введение
Биполярное аффективное расстройство (БАР) или биполярное расстройство (встречается примерно у 1-3% населения мира) является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования, основной чертой которого является развитие маниакальных, гипоманиакальных или смешанных состояний. В соответствии с современными классификациями, основанными на МКБ-11 и DSM-5, к биполярным расстройствам относятся БАР-I (первого типа) при наличии синдромальной мании, БАР-II (второго типа) при наличии субсиндромальной мании (гипомании), циклотимия при наличии хронических субсиндромальных аффективных колебаний и остаточные атипичные диагностические категории; значительно реже встречаются униполярные рекуррентные мании или гипомании [1, 8, 23, 9, 5].
Исходя из определения, следует, что для диагностики БАР важнейшим критерием являются состояния мании, гипомании или смешанные состояния. Однако именно депрессивные фазы доминируют по продолжительности и вносят основной вклад в функциональные нарушения и суицидальный риск [2, 14, 15, 17, 20, 26]. Несмотря на это, фармакотерапия биполярной депрессии (БД) остается одной из самых сложных и дискуссионных проблем психиатрии [3, 22-25]. Существует два основных риска назначения антидепрессантов при БД: краткосрочный — инверсия аффекта и долгосрочный — переход БАР типичного течения в БАР с быстрыми циклами [2-5, 22, 20, 15, 16]. Эти опасения, первоначально основанные на данных о трициклических АД, привели к формированию осторожной, а иногда и негативной позиции в клинических рекомендациях. Однако в реальной клинической практике АД назначаются пациентам с БР чрезвычайно широко — по разным данным, от 40% до 88% пациентов получают их в течение года после постановки диагноза [2, 8, 9, 14, 17, 23, 25]. Этот разрыв между рекомендациями и рутинной практикой подчеркивает острую необходимость в переоценке современных доказательств. Настоящий обзор ставит целью систематизировать данные последних лет (2020-2025 гг.) об эффективности и безопасности АД при БД, чтобы ответить на центральный вопрос: является ли их применение оправданной терапевтической необходимостью для части пациентов или же оно несет неприемлемый ятрогенный риск.
Цель обзора. Провести критический анализ современных научных данных (2020-2025 гг.) для определения места антидепрессантов в терапии биполярной депрессии. Задачи:
1. Оценить доказательства эффективности АД (в виде моно- и адъювантной терапии) для купирования острой БД и профилактики рецидивов.
2. Проанализировать данные о риске инверсии аффекта (переключения в манию/гипоманию) и других неблагоприятных исходах, связанных с применением АД.
3. Выявить предикторы как положительного терапевтического ответа, так и повышенного ятрогенного риска.
4. Сформулировать взвешенные, основанные на доказательствах выводы для клинической практики и научных исследований.
Материал и методы: проведен поиск по ключевым словам “bipolar depression and antidepressants”. Были выбраны систематические обзоры и метаанализы эффективности антидепрессантов при биполярной депрессии за 2020-2025 гг., результаты которых были суммированы и представлены в докладе в виде компиляции данных.
Данные об эффективности: скромная польза в строго ограниченных условиях. Современные метаанализы демонстрируют неоднозначную и в целом ограниченную картину эффективности АД при БД.
Адъювантная терапия: Обновленный метаанализ 2023 года, включивший 23 РКИ, показал, что добавление АД к нормотимику или атипичному антипсихотику статистически значимо увеличивало частоту ответа (ОР 1.12, 95% ДИ 1.01–1.25) и снижало баллы по шкалам депрессии (СО -0.20, 95% ДИ -0.31 – -0.09) [6,13,22,25]. Однако величина эффекта расценивается как малая или умеренная. Важно отметить, что более ранний метаанализ (2016) показал, что такая эффективность прослеживается только при добавлении АД к атипичным антипсихотикам, но не к классическим нормотимикам (литию или вальпроатам) [12]. Крупный сетевой метаанализ 2023 года (Yildiz et al., 101 РКИ) подтвердил, что АД как класс эффективны, но уступают по силе эффекта таким препаратам, как кветиапин, оланзапин или луразидон [9, 11, 16, 21, 20, 26].
Монотерапия: Данные в пользу монотерапии АД отсутствуют. Последнее за 30 лет двойное слепое плацебо-контролируемое исследование монотерапии пароксетином при БД I и II типа не выявило его превосходства над плацебо [9, 12, 22, 23]. В крупнейшем на сегодняшний день натуралистическом исследовании (2025 г., Швеция, n=105 495) ни один из АД в режиме монотерапии не был ассоциирован со снижением риска госпитализации по поводу депрессии, в то время как несколько из них, включая СИОЗС, повышали этот риск [4, 8, 9, 16, 24]. В этом же исследовании монотерапия литием показала наилучшие результаты, снижая риск депрессивной госпитализации на 25% по сравнению с периодами отсутствия терапии и будучи на 30-40% эффективнее монотерапии любым АД в прямом сравнении [13, 16, 24, 26].
Подгруппы пациентов: Отдельные исследования указывают на потенциальную эффективность и безопасность монотерапии АД (флуоксетином) при биполярном расстройстве II типа (БР II) без признаков быстрого цикла и смешанного состояния [3, 10-12, 17, 18, 21, 24, 26]. Однако эти данные требуют дальнейшей репликации.
Оценка ятрогенного риска: от мифа к персонализированной оценке. Вопрос о риске инверсии аффекта остается краеугольным камнем дебатов. Новейшие данные позволяют перейти от общих утверждений к дифференцированной оценке.
Общий риск в РКИ: Последний на сегодня систематический обзор и сетевой метаанализ 2025 года (Oliva et al., 13 РКИ, 1362 пациента) пришел к выводу, что ни один из современных АД не был ассоциирован со статистически значимым повышением риска переключения в манию по сравнению с плацебо при краткосрочном лечении (в условиях исследований, где большинство пациентов получали сопутствующую терапию нормотимиками) [11, 17, 18, 20]. Самый высокий, хотя и не достигший значимости, риск показал венлафаксин (ОР 4.53, 95% ДИ 0.47–43.25) [11, 15, 17, 21, 25, 26]. Это согласуется с более ранними выводами о том, что риск в первую очередь связан с трициклическими АД и двойными ингибиторами обратного захвата (СИОЗСН), но не с СИОЗС [3, 6, 7, 9-11, 15, 17, 21].
Риск в реальной клинической практике: Натуралистические исследования, отражающие долгосрочное применение, рисуют иную картину. Шведское когортное исследование 2025 года выявило, что монотерапия АД (без нормотимика) была ассоциирована с повышением риска госпитализации по поводу мании на 22% [4, 7, 9, 16, 19, 25, 26]. Это указывает на то, что ключевым фактором безопасности является не класс АД сам по себе, а контекст его применения: монотерапия vs комбинация, тип БР и продолжительность приема.
Предикторы повышенного риска инверсии аффекта. Данные последовательно указывают на профиль пациента с высоким риском:
• Диагноз БР I типа (в сравнении с БР II) [4, 11, 12, 17, 20, 22];
• Наличие смешанных (микст) черт в структуре депрессивного эпизода [3, 12, 3, 8, 10, 11, 13, 21, 26]. Исследования показывают, что до двух третей пациентов с БД имеют субсиндромальные маниакальные симптомы [4, 15, 19, 23, 26];
• Быстроциклическое течение (≥4 эпизодов в год) [4, 8, 11, 12, 14, 17, 20];
• Монотерапия АД (отсутствие приема нормотимика) [4, 7, 9, 14, 23];
• Прием трициклических АД или венлафаксина [8, 9, 17, 18, 20, 23];
• Сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами [4, 8, 12, 22, 24].
Сравнительная эффективность и место в алгоритмах лечения. В свете современных данных, терапия БД строится на приоритете препаратов с двойным (противоманиакальным и антидепрессивным) или стабилизирующим действием.
Препараты первого выбора: согласно сетевому метаанализу и клиническим рекомендациям, препаратами с наилучшим соотношением эффективности и доказательной базы для острой БД являются атипичные антипсихотики: кветиапин, луразидон, оланзапин (часто в комбинации с флуоксетином), карипразин [12, 14-17, 20, 23]. Среди нормотимиков ламотриджин демонстрирует умеренный, но воспроизводимый эффект при депрессии, а литий остается «золотым стандартом» для долгосрочной профилактики обоих полюсов, что подтверждено как РКИ, так и масштабными реальными данными [4, 9, 17, 21, 25].
Место АД в алгоритмах: Роль АД ограничена. CANMAT/ISBD (2018) и другие современные гайдлайны рассматривают АД как опцию второй или третьей линии для острой БД, только в комбинации с нормотимиком/антипсихотиком, на краткосрочный период (обычно 6-12 недель) и с обязательной последующей переоценкой необходимости их дальнейшего приема [8, 17, 21, 24]. Длительная поддерживающая терапия АД не рекомендуется для большинства пациентов [1, 3-5, 12, 17, 18].
Заключение
На основании систематического анализа современных данных можно сделать следующие выводы:
1. Терапевтическая эффективность АД при БД ограничена. Они не являются препаратами первого или даже второго выбора. Их возможная польза, главным образом в виде адъювантной терапии, является статистически значимой, но клинически скромной и проявляется не у всех групп пациентов.
2. Ятрогенный риск реален, но управляем. Риск инверсии аффекта при применении современных АД (особенно СИОЗС) в краткосрочных исследованиях на фоне нормотимиков статистически не отличается от плацебо. Однако в реальной практике, особенно при длительной монотерапии, риск повышается. Ключевыми факторами риска являются БР I типа, смешанные черты депрессии и быстроциклическое течение.
3. Решение о стратегии психофармакотерапии целесообразно принимать в рамках персонализированного подхода. Вопрос «АД при БД: да или нет?» не видится в полной мере корректным. Более целесообразно использование персонализированной формулировки вопроса: «Будет ли этот конкретный АД безопасным и эффективным для данного конкретного пациента с его уникальным клиническим профилем?» [12]. Назначение возможно лишь после тщательной оценки предикторов риска и исключительно в комбинации с адекватной терапией стабилизатором настроения.
4. Необходимы дальнейшие исследования. Требуются крупные РКИ, изучающие долгосрочные исходы, эффективность новых АД и стратегии стратификации пациентов для персонализированного назначения терапии [2, 11, 20, 16].
Таким образом, антидепрессанты при биполярной депрессии не представляют собой ни безусловной терапевтической необходимости, ни фатального ятрогенного риска. Они являются потенциальным инструментом в арсенале врача, применение которого требует высочайшей клинической квалификации, взвешенности и строгого соблюдения принципа «primum non nocere» (лат. «прежде всего – не навреди»).
Автор для корреспонденции:
Климова Ирина Юрьевна – кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт, психиатр, психиатр-нарколог, «Медицинский консультативный центр» ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, доцент кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, главный внештатный специалист-психотерапевт МЗ НСО, г. Новосибирск; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, 52;
ORCID: https://orcid.org/0009-0003-7760-8989
e-mail: iri.c2012@yandex.ru
Corresponding Author:
Klimova Irina - psychotherapist, psychiatrist, Medical Advisory Center Associate Professor of the Department of Psychiatry, Narcology, Psychotherapy and Clinical Psychology of Novosibirsk State Medical University, Russian Ministry of Health, PhD, Chief Freelance Psychotherapist, Novosibirsk Region Ministry of Health.
Информация об авторах:
Зальмунин Константин Юрьевич (Zalmunin Konstantin) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии с курсами психиатрии, клинической психологии и медицинской генетики Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО КФУ; Россия, 420012, Казань, ул. Чехова, д. 1а; ORCID: 0000-0002-3811-7306; eLibrary SPIN: 4796-1088;
Абриталин Евгений Юрьевич (Abritalin Evgeny) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии с клиникой Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2, ORCID: 0000-0001-9239-2221, eLibrary SPIN: 6886-0304;
Наров Михаил Юрьевич (Narov Mikhail) – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, ORCID: 0000-0001-7551-6333;
Иванникова Анна Владимировна (Ivannikova Anna) – врач-психиатр Клиники лечения боли и неврологических заболеваний «Сибнейромед», 630004, Российская Федерация, Новосибирская область, г. Новосибирск, ул. Вокзальная Магистраль, 5, ORCID: 0009-0002-4715-9388;
Шестаков Олег Александрович – директор клиники «Медицинский консультативный центр» ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, 52, ORCID: 0009-0009-2825-6693.
Дата поступления: 15.01.2026
Received: 15.01.2026
Принята к печати: 01.06.2026
Accepted: 01.06.2026
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2026
Антидепрессанты при биполярной депрессии: терапевтическая необходимость, ятрогенный риск или персонализированная стратегия? Обзор современных данных №03 2026
Номера страниц в выпуске:57-60
Резюме
Актуальность: Биполярное аффективное расстройство (БАР) или биполярное расстройство (встречается примерно у 1-3% населения мира) является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования. Именно депрессивные фазы доминируют по продолжительности и вносят основной вклад в функциональные нарушения и суицидальный риск. На сегодняшний день — фармакотерапия биполярной депрессии (БД) остается одной из самых сложных и дискуссионных проблем психиатрии. Существует два основных риска назначения антидепрессантов при БД: краткосрочный — инверсия аффекта и долгосрочный – переход типичного БАР в БАР с быстрыми циклами. Настоящий обзор ставит целью систематизировать данные последних лет (2020-2025 гг.) об эффективности и безопасности АД при БД, чтобы ответить на центральный вопрос: является ли их применение оправданной терапевтической необходимостью для части пациентов или же оно несет неприемлемый ятрогенный риск.
Цель обзора: критический анализ современных данных (2020-2025 гг.) об эффективности и безопасности антидепрессантов (АД) при биполярной депрессии (БД) для определения их места в терапии.
Материалы и методы: проведен поиск и анализ систематических обзоров, метаанализов, рандомизированных контролируемых и крупных натуралистических исследований, опубликованных в рецензируемых журналах.
Результаты: Современные данные демонстрируют ограниченную эффективность АД. Адъювантное назначение АД (в комбинации с нормотимиком/антипсихотиком) показывает статистически значимое, но клинически скромное преимущество, в то время как монотерапия АД неэффективна и сопряжена с рисками. Ятрогенный риск инверсии аффекта при краткосрочном применении современных АД (в первую очередь СИОЗС) на фоне стабилизаторов настроения в контролируемых исследованиях статистически не значим. Однако в реальной практике, особенно при длительной монотерапии АД, риск переключения в манию и неблагоприятных исходов возрастает. Ключевыми предикторами риска являются диагноз БАР I типа, наличие смешанных черт, быстроциклическое течение и применение трициклических АД или венлафаксина. Препаратами первой линии для терапии БД остаются атипичные антипсихотики (кветиапин, луразидон) и нормотимики (литий, ламотриджин).
Заключение: Антидепрессанты при биполярной депрессии не являются терапией первой линии. Их возможное назначение должно быть строго персонализированным, ограничиваться ролью краткосрочной адъювантной терапии исключительно в комбинации с нормотимическим средством и требует тщательной оценки индивидуальных предикторов риска. Вопрос их применения — это поиск баланса в рамках взвешенного клинического решения для тщательно отобранной группы пациентов.
Ключевые слова: антидепрессанты; биполярная депрессия; психофармакотерапия; персонализированная психофармакотерапия; ятрогенный риск.
Для цитирования: Климова И.Ю., Зальмунин К.Ю., Абриталин Е.Ю., Иванникова А.В., Наров М.Ю., Шестаков О.А. Антидепрессанты при биполярной депрессии: терапевтическая необходимость, ятрогенный риск или персонализированная стратегия? Обзор современных данных. Психиатрия и психофармакотерапия. 2026; 3: 57–60. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-57–60
Актуальность: Биполярное аффективное расстройство (БАР) или биполярное расстройство (встречается примерно у 1-3% населения мира) является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования. Именно депрессивные фазы доминируют по продолжительности и вносят основной вклад в функциональные нарушения и суицидальный риск. На сегодняшний день — фармакотерапия биполярной депрессии (БД) остается одной из самых сложных и дискуссионных проблем психиатрии. Существует два основных риска назначения антидепрессантов при БД: краткосрочный — инверсия аффекта и долгосрочный – переход типичного БАР в БАР с быстрыми циклами. Настоящий обзор ставит целью систематизировать данные последних лет (2020-2025 гг.) об эффективности и безопасности АД при БД, чтобы ответить на центральный вопрос: является ли их применение оправданной терапевтической необходимостью для части пациентов или же оно несет неприемлемый ятрогенный риск.
Цель обзора: критический анализ современных данных (2020-2025 гг.) об эффективности и безопасности антидепрессантов (АД) при биполярной депрессии (БД) для определения их места в терапии.
Материалы и методы: проведен поиск и анализ систематических обзоров, метаанализов, рандомизированных контролируемых и крупных натуралистических исследований, опубликованных в рецензируемых журналах.
Результаты: Современные данные демонстрируют ограниченную эффективность АД. Адъювантное назначение АД (в комбинации с нормотимиком/антипсихотиком) показывает статистически значимое, но клинически скромное преимущество, в то время как монотерапия АД неэффективна и сопряжена с рисками. Ятрогенный риск инверсии аффекта при краткосрочном применении современных АД (в первую очередь СИОЗС) на фоне стабилизаторов настроения в контролируемых исследованиях статистически не значим. Однако в реальной практике, особенно при длительной монотерапии АД, риск переключения в манию и неблагоприятных исходов возрастает. Ключевыми предикторами риска являются диагноз БАР I типа, наличие смешанных черт, быстроциклическое течение и применение трициклических АД или венлафаксина. Препаратами первой линии для терапии БД остаются атипичные антипсихотики (кветиапин, луразидон) и нормотимики (литий, ламотриджин).
Заключение: Антидепрессанты при биполярной депрессии не являются терапией первой линии. Их возможное назначение должно быть строго персонализированным, ограничиваться ролью краткосрочной адъювантной терапии исключительно в комбинации с нормотимическим средством и требует тщательной оценки индивидуальных предикторов риска. Вопрос их применения — это поиск баланса в рамках взвешенного клинического решения для тщательно отобранной группы пациентов.
Ключевые слова: антидепрессанты; биполярная депрессия; психофармакотерапия; персонализированная психофармакотерапия; ятрогенный риск.
Для цитирования: Климова И.Ю., Зальмунин К.Ю., Абриталин Е.Ю., Иванникова А.В., Наров М.Ю., Шестаков О.А. Антидепрессанты при биполярной депрессии: терапевтическая необходимость, ятрогенный риск или персонализированная стратегия? Обзор современных данных. Психиатрия и психофармакотерапия. 2026; 3: 57–60. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-57–60
Antidepressants for bipolar depression: Is it a therapeutic necessity, an iatrogenic risk, or a personalized strategy? An overview of current data
Klimova I.Yu.¹*, Zalmunin K.Yu.², Abritalin E.Yu.³, Ivannikova A.V.⁴, Narov M.Yu.⁵, Shestakov O.A.¹1 Medical Advisory Center of Novosibirsk State Medical University;
2 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Professional Education Kazan (Volga region) Federal University;
3 V.A. Almazov National Medical Research Center;
4 Sibneiromed Clinic for the Treatment of Pain and Neurological Diseases;
5 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Novosibirsk State Medical University.
*E-mail: iri.c2012@yandex.ru
Abstract
Background: Bipolar affective disorder (BAD) or bipolar disorder (occurring in approximately 1-3% of the world's population) is a chronic, relapsing, affective mental disorder that often leads to behavioral and social impairment. Depressive phases are the most prolonged and contribute primarily to functional impairment and suicidal risk. Pharmacotherapy for bipolar depression (BD) remains one of the most complex and controversial issues in psychiatry. There are two main risks associated with prescribing antidepressants for BD: short-term (affect inversion) and long-term (transition from typical BD to rapid-cycling BD). This review aims to systematize recent data (2020-2025) on the efficacy and safety of antidepressants for BD in order to answer the central question: is their use a justified therapeutic necessity for some patients or does it carry an unacceptable iatrogenic risk.
The objective of the review is to critically analyze current data (2020-2025) on the efficacy and safety of antidepressants (AD) in bipolar depression (BD) to determine their place in therapy.
Materials and methods: A search and analysis of systematic reviews, meta-analyses, randomized controlled trials, and large naturalistic studies published in peer-reviewed journals was conducted.
Results: Current evidence demonstrates limited efficacy of AD. Adjuvant administration of AD (in combination with a mood stabilizer/antipsychotic) shows a statistically significant but clinically modest benefit, while AD monotherapy is ineffective and associated with risks. The iatrogenic risk of affective inversion with short-term use of modern ADs (primarily SSRIs) in combination with mood stabilizers is statistically insignificant in controlled trials. However, in real-life practice, especially with long-term AD monotherapy, the risk of switching to mania and adverse outcomes increases. Key risk predictors include a diagnosis of bipolar I disorder, the presence of mixed features, a rapidly cycling course, and the use of tricyclic antidepressants or venlafaxine. Atypical antipsychotics (quetiapine, lurasidone) and mood stabilizers (lithium, lamotrigine) remain first-line treatments for bipolar disorder.
Conclusion: Antidepressants are not first-line therapy for bipolar depression. Their possible use should be strictly personalized, limited to short-term adjuvant therapy exclusively in combination with a mood stabilizer, and requires a careful assessment of individual risk predictors. The question of their use is a balancing act within the framework of a balanced clinical decision for a carefully selected group of patients.
Keywords: antidepressants; bipolar depression; psychopharmacotherapy; personalized psychopharmacotherapy; iatrogenic risk.
For citation: Klimova I.Yu., Zalmunin K.Yu., Abritalin E.Yu., Ivannikova A.V., Narov M.Yu., Shestakov O.A. Antidepressants for bipolar depression: Is it a therapeutic necessity, an iatrogenic risk, or a personalized strategy? An overview of current data. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 3: 57–60. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-57–60
Введение
Биполярное аффективное расстройство (БАР) или биполярное расстройство (встречается примерно у 1-3% населения мира) является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования, основной чертой которого является развитие маниакальных, гипоманиакальных или смешанных состояний. В соответствии с современными классификациями, основанными на МКБ-11 и DSM-5, к биполярным расстройствам относятся БАР-I (первого типа) при наличии синдромальной мании, БАР-II (второго типа) при наличии субсиндромальной мании (гипомании), циклотимия при наличии хронических субсиндромальных аффективных колебаний и остаточные атипичные диагностические категории; значительно реже встречаются униполярные рекуррентные мании или гипомании [1, 8, 23, 9, 5].
Исходя из определения, следует, что для диагностики БАР важнейшим критерием являются состояния мании, гипомании или смешанные состояния. Однако именно депрессивные фазы доминируют по продолжительности и вносят основной вклад в функциональные нарушения и суицидальный риск [2, 14, 15, 17, 20, 26]. Несмотря на это, фармакотерапия биполярной депрессии (БД) остается одной из самых сложных и дискуссионных проблем психиатрии [3, 22-25]. Существует два основных риска назначения антидепрессантов при БД: краткосрочный — инверсия аффекта и долгосрочный — переход БАР типичного течения в БАР с быстрыми циклами [2-5, 22, 20, 15, 16]. Эти опасения, первоначально основанные на данных о трициклических АД, привели к формированию осторожной, а иногда и негативной позиции в клинических рекомендациях. Однако в реальной клинической практике АД назначаются пациентам с БР чрезвычайно широко — по разным данным, от 40% до 88% пациентов получают их в течение года после постановки диагноза [2, 8, 9, 14, 17, 23, 25]. Этот разрыв между рекомендациями и рутинной практикой подчеркивает острую необходимость в переоценке современных доказательств. Настоящий обзор ставит целью систематизировать данные последних лет (2020-2025 гг.) об эффективности и безопасности АД при БД, чтобы ответить на центральный вопрос: является ли их применение оправданной терапевтической необходимостью для части пациентов или же оно несет неприемлемый ятрогенный риск.
Цель обзора. Провести критический анализ современных научных данных (2020-2025 гг.) для определения места антидепрессантов в терапии биполярной депрессии. Задачи:
1. Оценить доказательства эффективности АД (в виде моно- и адъювантной терапии) для купирования острой БД и профилактики рецидивов.
2. Проанализировать данные о риске инверсии аффекта (переключения в манию/гипоманию) и других неблагоприятных исходах, связанных с применением АД.
3. Выявить предикторы как положительного терапевтического ответа, так и повышенного ятрогенного риска.
4. Сформулировать взвешенные, основанные на доказательствах выводы для клинической практики и научных исследований.
Материал и методы: проведен поиск по ключевым словам “bipolar depression and antidepressants”. Были выбраны систематические обзоры и метаанализы эффективности антидепрессантов при биполярной депрессии за 2020-2025 гг., результаты которых были суммированы и представлены в докладе в виде компиляции данных.
Данные об эффективности: скромная польза в строго ограниченных условиях. Современные метаанализы демонстрируют неоднозначную и в целом ограниченную картину эффективности АД при БД.
Адъювантная терапия: Обновленный метаанализ 2023 года, включивший 23 РКИ, показал, что добавление АД к нормотимику или атипичному антипсихотику статистически значимо увеличивало частоту ответа (ОР 1.12, 95% ДИ 1.01–1.25) и снижало баллы по шкалам депрессии (СО -0.20, 95% ДИ -0.31 – -0.09) [6,13,22,25]. Однако величина эффекта расценивается как малая или умеренная. Важно отметить, что более ранний метаанализ (2016) показал, что такая эффективность прослеживается только при добавлении АД к атипичным антипсихотикам, но не к классическим нормотимикам (литию или вальпроатам) [12]. Крупный сетевой метаанализ 2023 года (Yildiz et al., 101 РКИ) подтвердил, что АД как класс эффективны, но уступают по силе эффекта таким препаратам, как кветиапин, оланзапин или луразидон [9, 11, 16, 21, 20, 26].
Монотерапия: Данные в пользу монотерапии АД отсутствуют. Последнее за 30 лет двойное слепое плацебо-контролируемое исследование монотерапии пароксетином при БД I и II типа не выявило его превосходства над плацебо [9, 12, 22, 23]. В крупнейшем на сегодняшний день натуралистическом исследовании (2025 г., Швеция, n=105 495) ни один из АД в режиме монотерапии не был ассоциирован со снижением риска госпитализации по поводу депрессии, в то время как несколько из них, включая СИОЗС, повышали этот риск [4, 8, 9, 16, 24]. В этом же исследовании монотерапия литием показала наилучшие результаты, снижая риск депрессивной госпитализации на 25% по сравнению с периодами отсутствия терапии и будучи на 30-40% эффективнее монотерапии любым АД в прямом сравнении [13, 16, 24, 26].
Подгруппы пациентов: Отдельные исследования указывают на потенциальную эффективность и безопасность монотерапии АД (флуоксетином) при биполярном расстройстве II типа (БР II) без признаков быстрого цикла и смешанного состояния [3, 10-12, 17, 18, 21, 24, 26]. Однако эти данные требуют дальнейшей репликации.
Оценка ятрогенного риска: от мифа к персонализированной оценке. Вопрос о риске инверсии аффекта остается краеугольным камнем дебатов. Новейшие данные позволяют перейти от общих утверждений к дифференцированной оценке.
Общий риск в РКИ: Последний на сегодня систематический обзор и сетевой метаанализ 2025 года (Oliva et al., 13 РКИ, 1362 пациента) пришел к выводу, что ни один из современных АД не был ассоциирован со статистически значимым повышением риска переключения в манию по сравнению с плацебо при краткосрочном лечении (в условиях исследований, где большинство пациентов получали сопутствующую терапию нормотимиками) [11, 17, 18, 20]. Самый высокий, хотя и не достигший значимости, риск показал венлафаксин (ОР 4.53, 95% ДИ 0.47–43.25) [11, 15, 17, 21, 25, 26]. Это согласуется с более ранними выводами о том, что риск в первую очередь связан с трициклическими АД и двойными ингибиторами обратного захвата (СИОЗСН), но не с СИОЗС [3, 6, 7, 9-11, 15, 17, 21].
Риск в реальной клинической практике: Натуралистические исследования, отражающие долгосрочное применение, рисуют иную картину. Шведское когортное исследование 2025 года выявило, что монотерапия АД (без нормотимика) была ассоциирована с повышением риска госпитализации по поводу мании на 22% [4, 7, 9, 16, 19, 25, 26]. Это указывает на то, что ключевым фактором безопасности является не класс АД сам по себе, а контекст его применения: монотерапия vs комбинация, тип БР и продолжительность приема.
Предикторы повышенного риска инверсии аффекта. Данные последовательно указывают на профиль пациента с высоким риском:
• Диагноз БР I типа (в сравнении с БР II) [4, 11, 12, 17, 20, 22];
• Наличие смешанных (микст) черт в структуре депрессивного эпизода [3, 12, 3, 8, 10, 11, 13, 21, 26]. Исследования показывают, что до двух третей пациентов с БД имеют субсиндромальные маниакальные симптомы [4, 15, 19, 23, 26];
• Быстроциклическое течение (≥4 эпизодов в год) [4, 8, 11, 12, 14, 17, 20];
• Монотерапия АД (отсутствие приема нормотимика) [4, 7, 9, 14, 23];
• Прием трициклических АД или венлафаксина [8, 9, 17, 18, 20, 23];
• Сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами [4, 8, 12, 22, 24].
Сравнительная эффективность и место в алгоритмах лечения. В свете современных данных, терапия БД строится на приоритете препаратов с двойным (противоманиакальным и антидепрессивным) или стабилизирующим действием.
Препараты первого выбора: согласно сетевому метаанализу и клиническим рекомендациям, препаратами с наилучшим соотношением эффективности и доказательной базы для острой БД являются атипичные антипсихотики: кветиапин, луразидон, оланзапин (часто в комбинации с флуоксетином), карипразин [12, 14-17, 20, 23]. Среди нормотимиков ламотриджин демонстрирует умеренный, но воспроизводимый эффект при депрессии, а литий остается «золотым стандартом» для долгосрочной профилактики обоих полюсов, что подтверждено как РКИ, так и масштабными реальными данными [4, 9, 17, 21, 25].
Место АД в алгоритмах: Роль АД ограничена. CANMAT/ISBD (2018) и другие современные гайдлайны рассматривают АД как опцию второй или третьей линии для острой БД, только в комбинации с нормотимиком/антипсихотиком, на краткосрочный период (обычно 6-12 недель) и с обязательной последующей переоценкой необходимости их дальнейшего приема [8, 17, 21, 24]. Длительная поддерживающая терапия АД не рекомендуется для большинства пациентов [1, 3-5, 12, 17, 18].
Заключение
На основании систематического анализа современных данных можно сделать следующие выводы:
1. Терапевтическая эффективность АД при БД ограничена. Они не являются препаратами первого или даже второго выбора. Их возможная польза, главным образом в виде адъювантной терапии, является статистически значимой, но клинически скромной и проявляется не у всех групп пациентов.
2. Ятрогенный риск реален, но управляем. Риск инверсии аффекта при применении современных АД (особенно СИОЗС) в краткосрочных исследованиях на фоне нормотимиков статистически не отличается от плацебо. Однако в реальной практике, особенно при длительной монотерапии, риск повышается. Ключевыми факторами риска являются БР I типа, смешанные черты депрессии и быстроциклическое течение.
3. Решение о стратегии психофармакотерапии целесообразно принимать в рамках персонализированного подхода. Вопрос «АД при БД: да или нет?» не видится в полной мере корректным. Более целесообразно использование персонализированной формулировки вопроса: «Будет ли этот конкретный АД безопасным и эффективным для данного конкретного пациента с его уникальным клиническим профилем?» [12]. Назначение возможно лишь после тщательной оценки предикторов риска и исключительно в комбинации с адекватной терапией стабилизатором настроения.
4. Необходимы дальнейшие исследования. Требуются крупные РКИ, изучающие долгосрочные исходы, эффективность новых АД и стратегии стратификации пациентов для персонализированного назначения терапии [2, 11, 20, 16].
Таким образом, антидепрессанты при биполярной депрессии не представляют собой ни безусловной терапевтической необходимости, ни фатального ятрогенного риска. Они являются потенциальным инструментом в арсенале врача, применение которого требует высочайшей клинической квалификации, взвешенности и строгого соблюдения принципа «primum non nocere» (лат. «прежде всего – не навреди»).
Автор для корреспонденции:
Климова Ирина Юрьевна – кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт, психиатр, психиатр-нарколог, «Медицинский консультативный центр» ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, доцент кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, главный внештатный специалист-психотерапевт МЗ НСО, г. Новосибирск; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, 52;
ORCID: https://orcid.org/0009-0003-7760-8989
e-mail: iri.c2012@yandex.ru
Corresponding Author:
Klimova Irina - psychotherapist, psychiatrist, Medical Advisory Center Associate Professor of the Department of Psychiatry, Narcology, Psychotherapy and Clinical Psychology of Novosibirsk State Medical University, Russian Ministry of Health, PhD, Chief Freelance Psychotherapist, Novosibirsk Region Ministry of Health.
Информация об авторах:
Зальмунин Константин Юрьевич (Zalmunin Konstantin) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии с курсами психиатрии, клинической психологии и медицинской генетики Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО КФУ; Россия, 420012, Казань, ул. Чехова, д. 1а; ORCID: 0000-0002-3811-7306; eLibrary SPIN: 4796-1088;
Абриталин Евгений Юрьевич (Abritalin Evgeny) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии с клиникой Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2, ORCID: 0000-0001-9239-2221, eLibrary SPIN: 6886-0304;
Наров Михаил Юрьевич (Narov Mikhail) – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, ORCID: 0000-0001-7551-6333;
Иванникова Анна Владимировна (Ivannikova Anna) – врач-психиатр Клиники лечения боли и неврологических заболеваний «Сибнейромед», 630004, Российская Федерация, Новосибирская область, г. Новосибирск, ул. Вокзальная Магистраль, 5, ORCID: 0009-0002-4715-9388;
Шестаков Олег Александрович – директор клиники «Медицинский консультативный центр» ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, 52, ORCID: 0009-0009-2825-6693.
Дата поступления: 15.01.2026
Received: 15.01.2026
Принята к печати: 01.06.2026
Accepted: 01.06.2026
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Список исп. литературыСкрыть список1. Клинические рекомендации «Биполярное аффективное расстройство» / Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российское общество психиатров. – 2025. – URL: \[https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_510703/].
2. Потанин, С. С. Оправдано ли назначение антидепрессантов при биполярной депрессии с точки зрения доказательной медицины? / С. С. Потанин, М. А. Морозова // Психиатрия. – 2020. – Т. 18, № 2. – С. 51–60.
3. Barbuti, M. Antidepressant-induced hypomania/mania in patients with major depression: Evidence from the BRIDGE-II-MIX study / M. Barbuti, I. Pacchiarotti, E. Vieta [et al.] // Journal of Affective Disorders. – 2017. – Vol. 219. – P. 187-192.
4. Cagatay Ermis, H. Real-world effectiveness of pharmacological maintenance treatment of bipolar depression: a within-subject analysis in a Swedish nationwide cohort / Cagatay Ermis, H. Taipale, A. Tanskanen [et al.] // The Lancet Psychiatry. – 2025. – Vol. 12, № 3. – P. 198-207.
5. Chang, C. E. Characterization of clinical features and comorbidities between bipolar affective disorder with and without depressive episodes / C. E. Chang, J. Wang, Y. T. Lin [et al.] // Psychol Med. – 2023. – Vol. 53, № 9. – P. 4103-4113.
6. Chmiel, I. Ketogenic diet in therapy of bipolar affective disorder - case report and literature review / I. Chmiel // Psychiatr Pol. – 2022. – Vol. 56, № 6. – P. 1345-1363.
7. Cichoń, L. Clinical picture and treatment of bipolar affective disorder in children and adolescents / L. Cichoń, M. Janas-Kozik, A. Siwiec, J. K. Rybakowski // Psychiatr Pol. – 2020. – Vol. 54, № 1. – P. 35-50.
8. Dollish, H. K. Circadian rhythms and mood disorders: Time to see the light / H. K. Dollish, M. Tsyglakova, C. A. McClung // Neuron. – 2024. – Vol. 112, № 1. – P. 25-40.
9. Fountoulakis, K. N. Challenges in the development of treatment guidelines for bipolar disorder / K. N. Fountoulakis, N. K. Fountoulakis, D. Antoniadis // Frontiers in Psychiatry. – 2025. – Vol. 16. – Article number: 1564004.
10. Fountoulakis, K. N. The CINP Guidelines on the Definition and Evidence-Based Interventions for Treatment-Resistant Bipolar Disorder / K. N. Fountoulakis, L. N. Yatham, H. Grunze [et al.] // Int J Neuropsychopharmacol. – 2020. – Vol. 23, № 4. – P. 230-256.
11. Fredskild, M. U. [Bipolar affective disorder in autism spectrum disorder] / M. U. Fredskild, R. Engell, L. V. Kessing // Ugeskr Laeger. – 2022. – Vol. 184, № 33. – Article number: V01220067. – Danish.
12. Gitlin, M. J. Antidepressants in bipolar depression: an enduring controversy / M. J. Gitlin // International Journal of Bipolar Disorders. – 2018. – Vol. 6. – Article number: 25.
13. Goldberg, J. F. How Much Is the Debate Over Antidepressant Efficacy and Safety in Bipolar Depression an Artifact of Study Methodologies? / J. F. Goldberg // The Journal of Clinical Psychiatry. – 2021. – Vol. 82, № 1. – Article number: 20ed13649.
14. Haggarty, S. J. Advances toward precision medicine for bipolar disorder: mechanisms & molecules / S. J. Haggarty, R. Karmacharya, R. H. Perlis // Mol Psychiatry. – 2021. – Vol. 26, № 1. – P. 168-185.
15. Howes, O. D. Treatment resistance in psychiatry: state of the art and new directions / O. D. Howes, M. E. Thase, T. Pillinger // Mol Psychiatry. – 2022. – Vol. 27, № 1. – P. 58-72.
16. Jensen, R. N. [Anxiety in patients with bipolar affective disorder] / R. N. Jensen, C. Csillag, M. Vinberg // Ugeskr Laeger. – 2021. – Vol. 183, № 22. – Article number: V12200973. – Danish.
17. Kessing, L. V. The use of antidepressants for bipolar disorder - a controversy between science and clinical practice / L. V. Kessing // Danish Medical Journal. – 2025. – Vol. 72, № 12. – Article number: A07250539.
18. Lähteenvuo, M. Real-world effectiveness of pharmacological treatments for bipolar disorder: register-based national cohort study / M. Lähteenvuo, T. Paljärvi, A. Tanskanen, H. Taipale // Br J Psychiatry. – 2023. – Vol. 223, № 4. – P. 456-464.
19. Mutz, J. Brain stimulation treatment for bipolar disorder / J. Mutz // Bipolar Disord. – 2023. – Vol. 25, № 1. – P. 9-24.
20. Oliva, V. Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials / V. Oliva, [et al.] // EClinicalMedicine. – 2025. – Vol. 7, № 87. – Article number: 103413.
21. Retamal, C. P. Factores de Protección en el Trastorno Afectivo Bipolar: Una Revisión Narrativa de la Literatura [Understanding Bipolar Disorder: Risk Factors & Protective Measures] / C. P. Retamal, M. F. Vandeputte, B. T. Massman // Rev Med Chil. – 2023. – Vol. 151, № 6. – P. 764-774. – Spanish.
22. Shafiee, A. Adjunctive antidepressants for the treatment of bipolar depression: An updated meta-analysis of randomized clinical trials / A. Shafiee, H. Moltazemi, [et al.] // Psychiatry Research. – 2024. – Vol. 91. – Article number: 103839.
23. So, S. H. Moment-to-moment affective dynamics in schizophrenia and bipolar disorder / S. H. So, A. K. C. Chau, L. K. Chung [et al.] // Eur Psychiatry. – 2023. – Vol. 66, № 1. – Article number: e67.
24. VA/DOD Clinical Practice Guideline for the Management of Bipolar Disorder. – 2023.
25. Xiao, N. The Efficacy of Pharmacological Interventions in the Treatment of Major Depressive Disorder and Bipolar Depression With Mixed Features: A Systematic Review / N. Xiao, L. Yin, S. Lee [et al.] // Bipolar Disord. – 2025. – Vol. 27, № 5. – P. 347-357.
26. Yildiz, A. Comparative efficacy and tolerability of pharmacological interventions for acute bipolar depression in adults: a systematic review and network meta-analysis / A. Yildiz, S. Siafis, D. Mavridis, E. Vieta, S. Leucht // Lancet Psychiatry. – 2023. – Vol. 10. – P. 693-705.