Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
GBUZ PKB No. 13 DZM, Moscow, st. Stavropol, 27
Abstract
Schizophrenia is a chronic psychotic disorder, a significant problem in the treatment of which remains pharmacological resistance. According to current data, 20-30% of patients do not achieve stable remission on the background of adequate monotherapy with antipsychotics [1]. The "gold standard" for the treatment of resistant forms is clozapine, but its effectiveness is limited: only 30-50% of patients demonstrate a satisfactory response [2]. In addition, clozapine therapy is often associated with serious side effects (agranulocytosis, metabolic disorders, sedation) and does not have enough effect on negative symptoms. In the search for strategies to overcome these limitations, the augmentation (enhancement) of clozapine with other drugs is attracting increasing attention [3]. A promising candidate for such a combination is cariprazine, an atypical antipsychotic with a unique receptor profile [5]. Its partial agonism against dopamine D₂/d₃ receptors and its modulating effect on the serotonin system (5-HT₁A agonism, 5-HT₂A antagonism) make it possible to purposefully influence negative and cognitive symptoms, while possessing a favorable tolerance profile [5, 7]. The combined use of clozapine and cariprazine potentially allows not only to increase the overall effectiveness of therapy due to synergy, but also to reduce the dose of clozapine, minimizing the associated adverse events [9, 10]. This review examines the theoretical background, clinical data, and practical aspects of the use of this combination.
Keywords: schizophrenia, cariprazine, antipsychotic, combined use.
For citation: Korneev M.E. Combined use of cariprazine and clozapine: rationale and application experience. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 3: 68–71. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-68-71
Введение
Терапевтическая резистентность при шизофрении остается одной из наиболее сложных проблем в клинической психиатрии, приводя к стойкой функциональной дезадаптации пациентов и значительным социально-экономическим затратам [1, 11]. Несмотря на доказанное превосходство клозапина перед другими антипсихотиками второго поколения в данной популяции, его эффективность далека от идеальной. Согласно различным исследованиям, 40-70% пациентов с резистентной шизофренией показывают неудовлетворительный ответ даже на адекватную терапию клозапином [2]. Таким образом, формируется категория больных с клозапин-резистентной шизофренией, которая характеризуется более тяжелым течением, персистирующей симптоматикой и худшим качеством жизни, представляя собой новую терапевтическую проблему [2, 3].
Клозапин: незаменимый, но небезупречный инструмент cинтезированный в 1958 году, клозапин вошел в широкую клиническую практику в 1990-х годах и по сей день сохраняет статус «золотого стандарта» лечения резистентной шизофрении [4, 12]. Его уникальная эффективность связывается со сложным рецепторным профилем: слабым антагонизмом в отношении дофаминовых D₁- и D₂-рецепторов и выраженным действием на серотониновые (5-HT₂A, 5-HT₁A), адренергические и холинергические системы [4, 11]. Именно этот полирецепторный механизм объясняет его эффективность не только против позитивных, но и против негативных и аффективных симптомов, а также относительно благоприятное влияние на когнитивную сферу [4, 11]. Однако серьезные побочные эффекты (риск агранулоцитоза, метаболический синдром, миокардит, выраженная седация) требуют постоянного мониторинга и часто лимитируют применение препарата в эффективных дозах [4].
Карипразин: новый взгляд на старые мишени
Карипразин, один из самых современных атипичных антипсихотиков, предлагает инновационный фармакологический подход [5, 13]. Он является частичным агонистом дофаминовых D₂- и, что критически важно, D₃-рецепторов, сродство к которым у него в 10 раз выше, чем у других антипсихотиков II поколения [6, 14]. Блокада D₃-рецепторов, играющих ключевую роль в ангедонии и когнитивном дефиците, рассматривается как основной механизм прокогнитивного действия и влияния на «первичные негативные симптомы», что было подтверждено в клинических исследованиях [7, 13]. Дополняет этот профиль частичный агонизм к серотониновым 5-HT₁A-рецепторам и антагонизм к 5-HT₂A-рецепторам, что способствует снижению риска экстрапирамидных симптомов и нейролептической депрессии [5, 6]. Важнейшим преимуществом карипразина является его благоприятный профиль безопасности: минимальный риск экстрапирамидных расстройств, нейтральное влияние на массу тела и метаболизм глюкозы, низкий потенциал к вызыванию гиперпролактинемии [5, 8]. Это делает его идеальным кандидатом для длительной терапии и комбинаций.
Рациональная комбинация: синергия клозапина и карипразина Теоретическое обоснование для совместного применения клозапина и карипразина строится на принципе фармакологической синергии и взаимной компенсации недостатков [3, 10, 16]:
1. «Влияние на негативную и когнитивную симптоматику»: Клозапин оказывает на эти домены умеренное влияние, в то время как карипразин, благодаря действию на D₃-рецепторы, может обеспечить целенаправленный и более выраженный эффект [7, 13, 14].
2. Дозозависимые побочные эффекты клозапина: Добавление карипразина может позволить снизить дозу клозапина без ущерба для антипсихотической эффективности, тем самым уменьшая седацию, риск метаболических нарушений и повышая приверженность лечению [9, 10].
3. Расширение рецепторного охвата: Комбинация воздействует на более широкий спектр дофаминовых (D₁, D₂, D₃) и серотониновых рецепторов, потенциально преодолевая резистентность, связанную с индивидуальными особенностями нейротрансмиттерных систем [6, 11].
4. Улучшение переносимости: Благоприятный метаболический профиль карипразина может частично нивелировать свойственные клозапину метаболические побочные действия [5, 8].
При инициации комбинированной терапии необходим взвешенный подход, основанный на данных имеющихся клинических случаев [9, 10]. Рекомендуется начинать с титрования карипразина на фоне стабильной, но, возможно, недостаточно эффективной дозы клозапина. Стартовая доза карипразина обычно составляет 1,5 мг/сут с постепенным увеличением до целевой (чаще 3-6 мг/сут) под контролем переносимости. Критически важно мониторировать не только стандартные параметры (общий анализ крови, метаболический профиль), но и состояние сердечно-сосудистой системы, учитывая потенциальный риск удлинения интервала QT при комбинации психотропных средств, хотя данные о значимом взаимодействии клозапина и карипразина в этом аспекте ограничены. Особое внимание следует уделять седации и ортостатической гипотензии в начальный период. Клинические случаи и первые исследования, посвященные этой комбинации, описывают успешное применение у пациентов с клозапин-резистентной шизофренией, отмечая улучшение по шкалам позитивных и, особенно, негативных симптомов, а также улучшение когнитивных функций и общего функционального исхода [9, 10].
Заключение
Комбинация клозапина и карипразина представляет собой перспективную и рациональную стратегию аугментации при лечении резистентных, в том числе клозапин-резистентных, форм шизофрении [3, 15]. Она основана на взаимодополняющем фармакологическом действии и направлена на преодоление ключевых ограничений монотерапии клозапином: недостаточного эффекта на негативную симптоматику и высокого риска дозозависимых побочных явлений [2, 4, 7]. Несмотря на обнадеживающие данные клинических наблюдений [9, 10], важно подчеркнуть, что текущая доказательная база в значительной степени опирается на описания случаев и небольшие открытые исследования. Для окончательного подтверждения эффективности и безопасности данной схемы, определения оптимальных дозовых режимов и стратификации пациентов, которым такая комбинация принесет максимальную пользу, необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования [15]. Однако уже имеющиеся данные позволяют рассматривать эту комбинацию как важный и обоснованный инструмент в арсенале психиатра при работе со сложными терапевтическими ситуациями, когда исчерпаны возможности монотерапии.
Клинический случай
46-летняя пациентка впервые обратилась в психиатрическую больницу в 2004 году (в возрасте 24 лет) в остром психотическом состоянии с идеями преследования, инсценировок, острым чувственным бредом, псевдогаллюцинаторными переживаниями. В подростковом возрасте пациентка начала увлекаться религией и магией, активно рассуждала на эти темы с окружающими, высказывала убежденность в существовании магических сущностей и их влиянии на людей. При этом школу закончила с золотой медалью, институт по специальности «переводчик» — с красным дипломом. В связи с наличием симптомов первого ранга диагноз «шизофрения» был выставлен уже при дебюте заболевания. В психиатрической больнице состояние пациентки улучшилось, психотические симптомы уменьшились. Первоначально она получала антипсихотический препарат кветиапин. Однако на фоне лечения сохранялись выраженные нарушения мышления, и через короткий период времени пациентка вновь была госпитализирована со схожей симптоматикой. За более чем 20 лет болезни пациентка неоднократно госпитализировалась в различные психиатрические стационары. Однако, со слов матери пациентки, а также по ее личным наблюдениям, полноценной медикаментозной ремиссии не наступало. За время болезни были опробованы различные схемы лечения, применялись препараты в различных комбинациях.
В связи с накопленными дефицитарными изменениями и непрерывно-прогредиентным течением заболевания пациентка так и не смогла социально адаптироваться, жила на иждивении матери, получила группу инвалидности. Непрерывно-прогредиентное течение заболевания привело к парафренному распаду личности.
Предпоследняя госпитализация произошла в прошлом году. Пациентка была выписана из больницы после 23 дней лечения с предписанием продолжить амбулаторное лечение по рекомендованной схеме: клозапин 400 мг в сутки, карбонат лития 300 мг внутрь 3 раза в день (утро, день, вечер), арипипразол 15 мг внутрь 2 раза в день (утро и вечер). После выписки пациентка чувствовала себя недостаточно комфортно, была не в состоянии полноценно функционировать. У нее сохранялись выраженные нарушения мышления, она была нелепа, высказывала бредовые идеи парафренного содержания, совершенно не могла оставаться одна, была дезадаптирована в социально-бытовом плане. В связи со страхом за жизнь дочери мать пациентки вновь обратилась с просьбой о госпитализации. На момент поступления лечащий врач описывает ее психический статус следующим образом: Сознание ясное. Внешне выглядит чудаковато: волосы собраны в два хвоста пушистыми резинками («я ночью хотела добиться симметрии»). В поведении манерна, демонстративна, сидит на стуле, скрестив ноги и облокотившись на спинку. Выражен тремор кистей рук. Активно жестикулирует. Ищет внимания. Контакту доступна, на вопросы отвечает многословно, чаще не по существу. Речь витиеватая, много рассуждает о психологии, искусстве. Зрительный контакт поддерживает. Улыбается в ходе разговора, благодарит за внимание, делает комплименты врачу. Фон настроения приподнятый. Высказывает нелепые идеи о своей работе комиссаром ЕС по делам ментальных пациентов в СНГ, рассказывает о своем участии в конференции в Базеле в 2011 году. Сообщает, что в течение непродолжительного времени считала мать ненастоящей, «копией». Рассказывает, что якобы снимала кинорепортажи для ПНД, где их крутят целые сутки. Накануне госпитализации оказалась в «метафизической ситуации»: мерещилось, как на нее «надвигаются колоннады», чувствовала «вес хаоса, как у Сартра». Мышление паралогичное, аморфное, с резонерством, соскальзываниями. Внимание неустойчиво, многократно отвлекается на просьбы связать ее с матерью. Обманы восприятия на момент осмотра отрицает, однако невозможно исключить их наличие. Суицидальные идеи категорически отрицает, но объяснить, почему пыталась перелезть через балкон, не может. Критика к собственному состоянию заметно снижена. Сообщает, что ночной сон поверхностный, с частыми пробуждениями. Аппетит сохранен. Охотно подтверждает согласие на лечение в условиях круглосуточного психиатрического стационара.
В связи с имеющейся историей лечения пациентки было принято решение использовать ранее не опробованную комбинацию карипразина и клозапина. Решение врача в пользу этой комбинации было принято на основании клинической ситуации: необходимости купирования острой продуктивной симптоматики, устранения негативных симптомов и улучшения социального функционирования в долгосрочной перспективе. При выборе терапии учитывались выраженность положительных и аффективных симптомов, риск повышения уровня пролактина и необходимость восстановления когнитивных способностей и функциональных возможностей. Комбинация карипразина и клозапина давала возможность сбалансировать терапию. Клозапин обычно используется для лечения резистентной шизофрении. В данном случае у пациентки была длительная история болезни и предшествующий опыт назначения клозапина, в том числе в комбинации с другими антипсихотиками, однако эта схема оказалась недостаточно эффективна. Таким образом, выбор клозапина был обусловлен его терапевтической эффективностью при резистентных формах. Карипразин был добавлен для коррекции негативных симптомов и уменьшения когнитивных нарушений. Уже на старте терапии лечащий врач, а также персонал, регулярно контактирующий с пациенткой, отмечали выраженное благотворное влияние на мышление пациентки, снижение ее «нелепости» и «навязчивости» в поведении, постепенную редукцию психотической симптоматики.
После выписки из больницы пациентка продолжала регулярно принимать поддерживающую терапию: клозапин 300 мг и карипразин 6 мг. Пациентка чувствует себя хорошо. В настоящее время ее состояние практически полностью стабилизировалось, субъективных жалоб и побочных эффектов от приема лекарств нет. Безусловно, у пациентки сохраняются парафренные расстройства, однако они стали значительно менее выраженными и не являются определяющими в ее поведении. Мать пациентки отмечает, что эмоциональный фон стал значительно ровнее, прекратились конфликты о необходимости приема терапии, пациентка стала самостоятельно следить за гигиеной и даже выполнять некоторую домашнюю работу, чего ранее на фоне терапии другими препаратами добиться было невозможно.
Дата поступления: 03.05.2026
Received: 03.05.2026
Принята к печати: 03.06.2026
Accepted: 03.06.2026
Статья подготовлена при поддержке кампании Гедеон Рихтер
Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2026
Комбинированное применение карипразина и клозапина: обоснование и опыт применения №03 2026
Номера страниц в выпуске:68-71
Резюме
Шизофрения представляет собой хроническое психотическое расстройство, значительной проблемой в терапии которого остается фармакологическая резистентность. Согласно современным данным, 20-30% пациентов не достигают устойчивой ремиссии на фоне адекватной монотерапии антипсихотиками [1]. «Золотым стандартом» лечения резистентных форм является клозапин, однако его эффективность ограничена: лишь 30-50% больных демонстрируют удовлетворительный ответ [2]. Кроме того, терапия клозапином часто сопряжена с серьезными побочными эффектами (агранулоцитоз, метаболические нарушения, седация) и недостаточно влияет на негативную симптоматику. В поисках стратегий преодоления этих ограничений все большее внимание привлекает аугментация (усиление) клозапина другими препаратами [3]. Перспективным кандидатом для такой комбинации выступает карипразин — атипичный антипсихотик с уникальным рецепторным профилем [5]. Его частичный агонизм в отношении дофаминовых D₂/D₃-рецепторов и модулирующее действие на серотониновую систему (5-HT₁A-агонизм, 5-HT₂A-антагонизм) позволяют целенаправленно воздействовать на негативные и когнитивные симптомы, обладая при этом благоприятным профилем переносимости [5, 7]. Совместное применение клозапина и карипразина потенциально позволяет не только повысить общую эффективность терапии за счет синергизма, но и снизить дозу клозапина, минимизируя связанные с ним нежелательные явления [9, 10]. В данном обзоре рассматриваются теоретические предпосылки, клинические данные и практические аспекты применения данной комбинации.
Ключевые слова: шизофрения, карипразин, антипсихотик, комбинированое применение.
Для цитирования: Корнеев М.Е. Комбинированное применение карипразина и клозапина: обоснование и опыт применения. Психиатрия и психофармакотерапия. 2026; 3: 68–71. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-68-71
Шизофрения представляет собой хроническое психотическое расстройство, значительной проблемой в терапии которого остается фармакологическая резистентность. Согласно современным данным, 20-30% пациентов не достигают устойчивой ремиссии на фоне адекватной монотерапии антипсихотиками [1]. «Золотым стандартом» лечения резистентных форм является клозапин, однако его эффективность ограничена: лишь 30-50% больных демонстрируют удовлетворительный ответ [2]. Кроме того, терапия клозапином часто сопряжена с серьезными побочными эффектами (агранулоцитоз, метаболические нарушения, седация) и недостаточно влияет на негативную симптоматику. В поисках стратегий преодоления этих ограничений все большее внимание привлекает аугментация (усиление) клозапина другими препаратами [3]. Перспективным кандидатом для такой комбинации выступает карипразин — атипичный антипсихотик с уникальным рецепторным профилем [5]. Его частичный агонизм в отношении дофаминовых D₂/D₃-рецепторов и модулирующее действие на серотониновую систему (5-HT₁A-агонизм, 5-HT₂A-антагонизм) позволяют целенаправленно воздействовать на негативные и когнитивные симптомы, обладая при этом благоприятным профилем переносимости [5, 7]. Совместное применение клозапина и карипразина потенциально позволяет не только повысить общую эффективность терапии за счет синергизма, но и снизить дозу клозапина, минимизируя связанные с ним нежелательные явления [9, 10]. В данном обзоре рассматриваются теоретические предпосылки, клинические данные и практические аспекты применения данной комбинации.
Ключевые слова: шизофрения, карипразин, антипсихотик, комбинированое применение.
Для цитирования: Корнеев М.Е. Комбинированное применение карипразина и клозапина: обоснование и опыт применения. Психиатрия и психофармакотерапия. 2026; 3: 68–71. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-68-71
Combined use of cariprazine and clozapine: rationale and application experience
Korneev M.E.GBUZ PKB No. 13 DZM, Moscow, st. Stavropol, 27
Abstract
Schizophrenia is a chronic psychotic disorder, a significant problem in the treatment of which remains pharmacological resistance. According to current data, 20-30% of patients do not achieve stable remission on the background of adequate monotherapy with antipsychotics [1]. The "gold standard" for the treatment of resistant forms is clozapine, but its effectiveness is limited: only 30-50% of patients demonstrate a satisfactory response [2]. In addition, clozapine therapy is often associated with serious side effects (agranulocytosis, metabolic disorders, sedation) and does not have enough effect on negative symptoms. In the search for strategies to overcome these limitations, the augmentation (enhancement) of clozapine with other drugs is attracting increasing attention [3]. A promising candidate for such a combination is cariprazine, an atypical antipsychotic with a unique receptor profile [5]. Its partial agonism against dopamine D₂/d₃ receptors and its modulating effect on the serotonin system (5-HT₁A agonism, 5-HT₂A antagonism) make it possible to purposefully influence negative and cognitive symptoms, while possessing a favorable tolerance profile [5, 7]. The combined use of clozapine and cariprazine potentially allows not only to increase the overall effectiveness of therapy due to synergy, but also to reduce the dose of clozapine, minimizing the associated adverse events [9, 10]. This review examines the theoretical background, clinical data, and practical aspects of the use of this combination.
Keywords: schizophrenia, cariprazine, antipsychotic, combined use.
For citation: Korneev M.E. Combined use of cariprazine and clozapine: rationale and application experience. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 3: 68–71. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-68-71
Введение
Терапевтическая резистентность при шизофрении остается одной из наиболее сложных проблем в клинической психиатрии, приводя к стойкой функциональной дезадаптации пациентов и значительным социально-экономическим затратам [1, 11]. Несмотря на доказанное превосходство клозапина перед другими антипсихотиками второго поколения в данной популяции, его эффективность далека от идеальной. Согласно различным исследованиям, 40-70% пациентов с резистентной шизофренией показывают неудовлетворительный ответ даже на адекватную терапию клозапином [2]. Таким образом, формируется категория больных с клозапин-резистентной шизофренией, которая характеризуется более тяжелым течением, персистирующей симптоматикой и худшим качеством жизни, представляя собой новую терапевтическую проблему [2, 3].
Клозапин: незаменимый, но небезупречный инструмент cинтезированный в 1958 году, клозапин вошел в широкую клиническую практику в 1990-х годах и по сей день сохраняет статус «золотого стандарта» лечения резистентной шизофрении [4, 12]. Его уникальная эффективность связывается со сложным рецепторным профилем: слабым антагонизмом в отношении дофаминовых D₁- и D₂-рецепторов и выраженным действием на серотониновые (5-HT₂A, 5-HT₁A), адренергические и холинергические системы [4, 11]. Именно этот полирецепторный механизм объясняет его эффективность не только против позитивных, но и против негативных и аффективных симптомов, а также относительно благоприятное влияние на когнитивную сферу [4, 11]. Однако серьезные побочные эффекты (риск агранулоцитоза, метаболический синдром, миокардит, выраженная седация) требуют постоянного мониторинга и часто лимитируют применение препарата в эффективных дозах [4].
Карипразин: новый взгляд на старые мишени
Карипразин, один из самых современных атипичных антипсихотиков, предлагает инновационный фармакологический подход [5, 13]. Он является частичным агонистом дофаминовых D₂- и, что критически важно, D₃-рецепторов, сродство к которым у него в 10 раз выше, чем у других антипсихотиков II поколения [6, 14]. Блокада D₃-рецепторов, играющих ключевую роль в ангедонии и когнитивном дефиците, рассматривается как основной механизм прокогнитивного действия и влияния на «первичные негативные симптомы», что было подтверждено в клинических исследованиях [7, 13]. Дополняет этот профиль частичный агонизм к серотониновым 5-HT₁A-рецепторам и антагонизм к 5-HT₂A-рецепторам, что способствует снижению риска экстрапирамидных симптомов и нейролептической депрессии [5, 6]. Важнейшим преимуществом карипразина является его благоприятный профиль безопасности: минимальный риск экстрапирамидных расстройств, нейтральное влияние на массу тела и метаболизм глюкозы, низкий потенциал к вызыванию гиперпролактинемии [5, 8]. Это делает его идеальным кандидатом для длительной терапии и комбинаций.
Рациональная комбинация: синергия клозапина и карипразина Теоретическое обоснование для совместного применения клозапина и карипразина строится на принципе фармакологической синергии и взаимной компенсации недостатков [3, 10, 16]:
1. «Влияние на негативную и когнитивную симптоматику»: Клозапин оказывает на эти домены умеренное влияние, в то время как карипразин, благодаря действию на D₃-рецепторы, может обеспечить целенаправленный и более выраженный эффект [7, 13, 14].
2. Дозозависимые побочные эффекты клозапина: Добавление карипразина может позволить снизить дозу клозапина без ущерба для антипсихотической эффективности, тем самым уменьшая седацию, риск метаболических нарушений и повышая приверженность лечению [9, 10].
3. Расширение рецепторного охвата: Комбинация воздействует на более широкий спектр дофаминовых (D₁, D₂, D₃) и серотониновых рецепторов, потенциально преодолевая резистентность, связанную с индивидуальными особенностями нейротрансмиттерных систем [6, 11].
4. Улучшение переносимости: Благоприятный метаболический профиль карипразина может частично нивелировать свойственные клозапину метаболические побочные действия [5, 8].
При инициации комбинированной терапии необходим взвешенный подход, основанный на данных имеющихся клинических случаев [9, 10]. Рекомендуется начинать с титрования карипразина на фоне стабильной, но, возможно, недостаточно эффективной дозы клозапина. Стартовая доза карипразина обычно составляет 1,5 мг/сут с постепенным увеличением до целевой (чаще 3-6 мг/сут) под контролем переносимости. Критически важно мониторировать не только стандартные параметры (общий анализ крови, метаболический профиль), но и состояние сердечно-сосудистой системы, учитывая потенциальный риск удлинения интервала QT при комбинации психотропных средств, хотя данные о значимом взаимодействии клозапина и карипразина в этом аспекте ограничены. Особое внимание следует уделять седации и ортостатической гипотензии в начальный период. Клинические случаи и первые исследования, посвященные этой комбинации, описывают успешное применение у пациентов с клозапин-резистентной шизофренией, отмечая улучшение по шкалам позитивных и, особенно, негативных симптомов, а также улучшение когнитивных функций и общего функционального исхода [9, 10].
Заключение
Комбинация клозапина и карипразина представляет собой перспективную и рациональную стратегию аугментации при лечении резистентных, в том числе клозапин-резистентных, форм шизофрении [3, 15]. Она основана на взаимодополняющем фармакологическом действии и направлена на преодоление ключевых ограничений монотерапии клозапином: недостаточного эффекта на негативную симптоматику и высокого риска дозозависимых побочных явлений [2, 4, 7]. Несмотря на обнадеживающие данные клинических наблюдений [9, 10], важно подчеркнуть, что текущая доказательная база в значительной степени опирается на описания случаев и небольшие открытые исследования. Для окончательного подтверждения эффективности и безопасности данной схемы, определения оптимальных дозовых режимов и стратификации пациентов, которым такая комбинация принесет максимальную пользу, необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования [15]. Однако уже имеющиеся данные позволяют рассматривать эту комбинацию как важный и обоснованный инструмент в арсенале психиатра при работе со сложными терапевтическими ситуациями, когда исчерпаны возможности монотерапии.
Клинический случай
46-летняя пациентка впервые обратилась в психиатрическую больницу в 2004 году (в возрасте 24 лет) в остром психотическом состоянии с идеями преследования, инсценировок, острым чувственным бредом, псевдогаллюцинаторными переживаниями. В подростковом возрасте пациентка начала увлекаться религией и магией, активно рассуждала на эти темы с окружающими, высказывала убежденность в существовании магических сущностей и их влиянии на людей. При этом школу закончила с золотой медалью, институт по специальности «переводчик» — с красным дипломом. В связи с наличием симптомов первого ранга диагноз «шизофрения» был выставлен уже при дебюте заболевания. В психиатрической больнице состояние пациентки улучшилось, психотические симптомы уменьшились. Первоначально она получала антипсихотический препарат кветиапин. Однако на фоне лечения сохранялись выраженные нарушения мышления, и через короткий период времени пациентка вновь была госпитализирована со схожей симптоматикой. За более чем 20 лет болезни пациентка неоднократно госпитализировалась в различные психиатрические стационары. Однако, со слов матери пациентки, а также по ее личным наблюдениям, полноценной медикаментозной ремиссии не наступало. За время болезни были опробованы различные схемы лечения, применялись препараты в различных комбинациях.
В связи с накопленными дефицитарными изменениями и непрерывно-прогредиентным течением заболевания пациентка так и не смогла социально адаптироваться, жила на иждивении матери, получила группу инвалидности. Непрерывно-прогредиентное течение заболевания привело к парафренному распаду личности.
Предпоследняя госпитализация произошла в прошлом году. Пациентка была выписана из больницы после 23 дней лечения с предписанием продолжить амбулаторное лечение по рекомендованной схеме: клозапин 400 мг в сутки, карбонат лития 300 мг внутрь 3 раза в день (утро, день, вечер), арипипразол 15 мг внутрь 2 раза в день (утро и вечер). После выписки пациентка чувствовала себя недостаточно комфортно, была не в состоянии полноценно функционировать. У нее сохранялись выраженные нарушения мышления, она была нелепа, высказывала бредовые идеи парафренного содержания, совершенно не могла оставаться одна, была дезадаптирована в социально-бытовом плане. В связи со страхом за жизнь дочери мать пациентки вновь обратилась с просьбой о госпитализации. На момент поступления лечащий врач описывает ее психический статус следующим образом: Сознание ясное. Внешне выглядит чудаковато: волосы собраны в два хвоста пушистыми резинками («я ночью хотела добиться симметрии»). В поведении манерна, демонстративна, сидит на стуле, скрестив ноги и облокотившись на спинку. Выражен тремор кистей рук. Активно жестикулирует. Ищет внимания. Контакту доступна, на вопросы отвечает многословно, чаще не по существу. Речь витиеватая, много рассуждает о психологии, искусстве. Зрительный контакт поддерживает. Улыбается в ходе разговора, благодарит за внимание, делает комплименты врачу. Фон настроения приподнятый. Высказывает нелепые идеи о своей работе комиссаром ЕС по делам ментальных пациентов в СНГ, рассказывает о своем участии в конференции в Базеле в 2011 году. Сообщает, что в течение непродолжительного времени считала мать ненастоящей, «копией». Рассказывает, что якобы снимала кинорепортажи для ПНД, где их крутят целые сутки. Накануне госпитализации оказалась в «метафизической ситуации»: мерещилось, как на нее «надвигаются колоннады», чувствовала «вес хаоса, как у Сартра». Мышление паралогичное, аморфное, с резонерством, соскальзываниями. Внимание неустойчиво, многократно отвлекается на просьбы связать ее с матерью. Обманы восприятия на момент осмотра отрицает, однако невозможно исключить их наличие. Суицидальные идеи категорически отрицает, но объяснить, почему пыталась перелезть через балкон, не может. Критика к собственному состоянию заметно снижена. Сообщает, что ночной сон поверхностный, с частыми пробуждениями. Аппетит сохранен. Охотно подтверждает согласие на лечение в условиях круглосуточного психиатрического стационара.
В связи с имеющейся историей лечения пациентки было принято решение использовать ранее не опробованную комбинацию карипразина и клозапина. Решение врача в пользу этой комбинации было принято на основании клинической ситуации: необходимости купирования острой продуктивной симптоматики, устранения негативных симптомов и улучшения социального функционирования в долгосрочной перспективе. При выборе терапии учитывались выраженность положительных и аффективных симптомов, риск повышения уровня пролактина и необходимость восстановления когнитивных способностей и функциональных возможностей. Комбинация карипразина и клозапина давала возможность сбалансировать терапию. Клозапин обычно используется для лечения резистентной шизофрении. В данном случае у пациентки была длительная история болезни и предшествующий опыт назначения клозапина, в том числе в комбинации с другими антипсихотиками, однако эта схема оказалась недостаточно эффективна. Таким образом, выбор клозапина был обусловлен его терапевтической эффективностью при резистентных формах. Карипразин был добавлен для коррекции негативных симптомов и уменьшения когнитивных нарушений. Уже на старте терапии лечащий врач, а также персонал, регулярно контактирующий с пациенткой, отмечали выраженное благотворное влияние на мышление пациентки, снижение ее «нелепости» и «навязчивости» в поведении, постепенную редукцию психотической симптоматики.
После выписки из больницы пациентка продолжала регулярно принимать поддерживающую терапию: клозапин 300 мг и карипразин 6 мг. Пациентка чувствует себя хорошо. В настоящее время ее состояние практически полностью стабилизировалось, субъективных жалоб и побочных эффектов от приема лекарств нет. Безусловно, у пациентки сохраняются парафренные расстройства, однако они стали значительно менее выраженными и не являются определяющими в ее поведении. Мать пациентки отмечает, что эмоциональный фон стал значительно ровнее, прекратились конфликты о необходимости приема терапии, пациентка стала самостоятельно следить за гигиеной и даже выполнять некоторую домашнюю работу, чего ранее на фоне терапии другими препаратами добиться было невозможно.
Дата поступления: 03.05.2026
Received: 03.05.2026
Принята к печати: 03.06.2026
Accepted: 03.06.2026
Статья подготовлена при поддержке кампании Гедеон Рихтер
Список исп. литературыСкрыть список1. Howes O.D. et al. Treatment-Resistant Schizophrenia: Treatment Response and Resistance in Psychosis (TRRIP) Working Group Consensus Guidelines on Diagnosis and Terminology // Am J Psychiatry. 2017. Vol. 174(3). P. 216-229.
2. Асадуллин А.Р., Бомов П.О., Богод Ю.А., Применение антипсихотиков третьего поколения в сочетании с клозапином при терапии резистентной шизофрении. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2025; 59:2:114-121. http//doi.org/10.31363/2313-7053-2025- 2-1147
3. Mouaffak F. et al. Augmentation Strategies of Clozapine with Antipsychotics in the Treatment of Ultraresistant Schizophrenia // *Clin Neuropharmacol. 2011. Vol. 34(3. P. 114-120.
4. Citrome L. Cariprazine: Chemistry, Pharmacodynamics, Pharmacokinetics, and Metabolism, Clinical Efficacy, Safety, and Tolerability // Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2013. Vol. 9(2). P. 193-206.
5. Kiss B. et al. Cariprazine (RGH-188), a Dopamine D₃ Receptor-Preferring, D₃/D₂ Dopamine Receptor Partial Agonist Antipsychotic Candidate: In Vitro and Neurochemical Profile // J Pharmacol Exp Ther. 2010. Vol. 333(1). P. 328-340.
6. Németh G. et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial // Lancet. 2017. Vol. 389(10074). P. 1103-1113.
7. Corponi F. et al. Novel antipsychotics specificity profile: A clinically oriented review of lurasidone, brexpiprazole, cariprazine and lumateperone // Eur Neuropsychopharmacol. 2019. Vol. 29(9). P. 971-985.
8. Zimbrean P., Sen S. A Case of Clozapine-Resistant Schizophrenia Successfully Treated with Cariprazine Augmentation // Clin Schizophr Relat Psychoses. 2020. Vol. 14(2). P. 62-65.
9. De Berardis D. et al. Safety and Efficacy of Combined Clozapine and Cariprazine Therapy in a Patient with Treatment-Resistant Schizophrenia: A Case Report // J Clin Psychopharmacol. 2021. Vol. 41(5). P. 583-585.
10. Wagner E. et al. Clozapine augmentation strategies – a systematic meta-review of available evidence. Treatment options for clozapine resistance // J Psychopharmacol. 2022. Vol. 36(7). P. 798-810.
11. Мосолов С.Н., Потапов А.В. Современные подходы к терапии терапевтически резистентных эндогенных психозов // Социальная и клиническая психиатрия*. 2018. Т. 28, № 4. С. 84-92.
12. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Сердитов О.В. Клиническое применение клозапина (азалептина) при терапевтически резистентной шизофрении. Методические рекомендации. М., 2011. 48 с.
13. Ястребов Д.В. Карипразин: новые возможности в терапии шизофрении (обзор литературы) // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2020. Т. 22, № 4. С. 56-63.
14. Тиганов А.С. (ред.) Руководство по психиатрии: В 2 т. М.: Медицина, 1999. Т. 1.
15. Снедков Е.В. Резистентная шизофрения: клинико-биологические корреляты и терапевтические стратегии: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2019.
16. Гусев С.Н., Мосолов С.Н. Комбинированная терапия антипсихотиками: рациональные и нерациональные сочетания // Российский психиатрический журнал. 2016. № 5. С. 45-53.
17. Аведисова А.С., Незнамов Г.Г., Смулевич А.Б. Современная психофармакотерапия психических расстройств: руководство для врачей. М.: Медпресс-информ, 2021. 800 с.
18. Мазо Г.Э., Горобец Л.Н. Опыт применения карипразина в комбинации с клозапином у пациентов с резистентной шизофренией (серия клинических случаев) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2023. Т. 123, № 4. С. 78-85.