Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russian Federation
Abstract
Background. Somatized mental disorders, including somatized depression (SD) and somatoform disorders (SFD), are characterized by a high prevalence in general medical practice, a significant economic burden, and the limited effectiveness of standardized therapeutic approaches. Differences in the pathophysiological mechanisms of the two forms of somatization dictate the need for differentiated psychopharmacotherapy; however, direct comparative studies of the effectiveness of such protocols have not yet been conducted.
The aim of the study was to compare the effectiveness of differentiated psychopharmacotherapy protocols in patients with somatized depression (SD) and somatoform disorders (SFD) based on an analysis of the dynamics of anxiety-depressive symptoms, the level of somatization, and quality of life indicators.
Methods. A prospective comparative open label study was conducted in two parallel groups. The study consecutively included 70 patients (34 with SD and 36 with SFD), verified according to ICD-10 criteria. SSRIs, SNRIs, mirtazapine, and trazodone were used differentially as basic therapy, in most cases in combination with a low-dose or atypical antipsychotic. The duration of therapy was 8 weeks. Changes in the HADS, PHQ-15, and SF-36 scales, as well as the proportion of responders (HADS-D or HADS-A reduction ≥50%), were assessed. Statistical analysis was performed in IBM SPSS Statistics 26.
Results. A total of 63 patients completed the treatment protocol (31 in the SD group, 32 in the SFD group). The responder rate was 77.4% in the SD group and 62.5% in the SFD group (p<0.05). The SD group demonstrated a more pronounced reduction in somatized symptoms according to the PHQ-15 (mean reduction 51.7% versus 37.1% in the SFD group; p=0.038) and in depressive affect according to the HADS-D (reduction 57.1% versus 39.0%; p=0.021). Quality of life indicators improved significantly in both groups, with no statistically significant intergroup differences. The main reasons for dropout in the SD group were adverse events, while in the SFD group they were subjective dissatisfaction with the rate of onset of effect and violations of the treatment regimen.
Conclusion. Differentiated psychopharmacotherapy for SD and SFD is characterized by variable therapeutic response. In the SD group, the use of antidepressants from various pharmacological classes, in half of the cases augmented with antipsychotics, ensures a high remission rate and rapid reduction of somatic symptoms. Treatment of SFD requires combined regimens that include SSRIs/SNRIs together with a low-dose or atypical antipsychotic and is characterized by slower, though statistically significant, positive dynamics. Psychoeducational work with the patient aimed at maintaining compliance is also a cornerstone of treatment effectiveness.
Keywords: somatized depression, somatoform disorders, psychopharmacotherapy, antidepressants, antipsychotics, quality of life, general medical practice, psychoneurology, psychosomatics.
For citation: Jovic S. Differentiated psychopharmacotherapy of somatized and somatoform disorders in general medical practice: a comparative prospective study. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 3: 72–77. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-72–77
Введение
Соматизированные психические расстройства (СПР) представляют собой одну из наиболее сложных диагностических и терапевтических проблем современной общемедицинской практики [1, 2]. Значительная часть пациентов, обращающихся к врачам первичного звена и узким специалистам соматического профиля, предъявляют жалобы, не находящие достаточного органического субстрата при углубленном инструментальном обследовании [3]. Доля неспецифических функциональных жалоб в первичном звене варьирует в диапазоне от 15% до 31% [4, 5], при этом более 60% пациентов первичного звена предъявляют по меньшей мере один симптом, не находящий адекватного медицинского объяснения [6, 7]. Как показывают крупные популяционные исследования, распространенность соматизированных и соматоформных расстройств в общей популяции чрезвычайно высока и имеет тенденцию к нарастанию по мере старения популяции [8, 9]. Согласно масштабному кросс-секционному исследованию Wu et al. (n=9020), распространенность соматизированной симптоматики достигает 45,3% среди лиц трудоспособного возраста и превышает 60% в старшей возрастной группе [10].
Столь высокая распространенность соматизации сопряжена с колоссальным экономическим бременем как для самих пациентов, так и для системы здравоохранения в целом [11]. Пациенты с СПР характеризуются устойчивым паттерном повторных обращений за медицинской помощью, высокой кратностью лабораторно-инструментальных обследований и значительными непрямыми затратами, связанными с утратой трудоспособности [12]. Известно, что лица с СПР обращаются за медицинской помощью почти в два раза чаще, чем пациенты с иными психическими расстройствами, что ведет к росту как прямых, так и косвенных издержек [13].
Клиническая гетерогенность соматизированных состояний, их высокая коморбидность с аффективной патологией и различия в патогенетических механизмах диктуют необходимость дифференцированного подхода к терапии. Имеются данные, что соматизация в рамках депрессии и соматоформного расстройства имеет различные патофизиологические траектории. Согласно результатам Rief et al., если для соматоформных состояний характерны иммунологическая активация (провоспалительные процессы) и изменение болевых порогов, то для депрессии более специфичны нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, дефицит моноаминов и специфические генетические полиморфизмы [14]. Наиболее отчетливо эта диссоциация проявляется в отношении триаллельных подтипов гена 5-HTTLPR и уровня омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.
Обобщающие исследования и национальные руководства последних лет подчеркивают недостаточную эффективность современных методов лечения СПР. Эффективность большинства фармакологических и психотерапевтических вмешательств оценивается как низкая или умеренная, при этом доказательная база по применению психотропных средств остается ограниченной и в ряде случаев содержит противоречивые данные [15-17].
Более того, по мнению Somashekar et al. [18], фундаментальные вопросы (оптимальные дозировки, длительность терапии и устойчивость эффекта) остаются открытыми, а выбор препарата в реальной практике до сих пор диктуется симптоматическим профилем, а не нейробиологическим обоснованием. При этом фармакотерапия зачастую оказывается для пациентов более приемлемой, чем психотерапевтические интервенции: назначение медикамента воспринимается ими как признание реальности их страданий. Применение ступенчатых моделей терапии не всегда приводит к значимому улучшению исходов, что было подтверждено результатами недавних клинических исследований [19, 20]. Сложившаяся ситуация диктует необходимость разработки клинически обоснованных эффективных протоколов медикаментозного лечения.
Цель исследования — сравнительная оценка эффективности дифференцированных протоколов психофармакотерапии у пациентов с соматизированными депрессиями и соматоформными расстройствами на основе анализа динамики тревожно-депрессивной симптоматики, уровня соматизации и показателей качества жизни.
Материал и методы
Дизайн исследования
На базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова и Клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) в 2024-2025 гг. проведено проспективное сравнительное открытое исследование в двух параллельных группах пациентов с соматизированными психическими расстройствами. Исследование полностью соответствовало положениям Хельсинкской декларации и одобрено локальным этическим комитетом (ЛЭК) Сеченовского Университета.
Критерии включения: наличие функциональных соматических симптомов (полиморфных или мономорфных патологических телесных сенсаций); суммарный балл не менее 12 по шкале соматических симптомов PHQ-15; возраст от 18 до 65 лет; верифицированный в соответствии с критериями МКБ-10 диагноз психического расстройства непсихотического регистра; наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии невключения: возраст менее 18 или более 65 лет; беременность и период лактации; угрожающие жизни и инвалидизирующие соматические заболевания; наличие актуального соматического заболевания, клиническая картина которого потенциально дублирует выявленные функциональные симптомы; умственная отсталость, органическое поражение центральной нервной системы, прогредиентная шизофрения с выраженными изменениями личности, острые психотические состояния, злоупотребление психоактивными веществами.
Критерии исключения: отказ пациента от продолжения участия в исследовании; наступление беременности в период исследования; развитие серьезных нежелательных явлений, потребовавших отмены препарата; выявление в ходе терапии тяжелых соматических заболеваний в острой стадии или стадии декомпенсации, требующих специфической терапии или госпитализации; существенное нарушение протокола исследования (пропуск приема препарата более 3 дней подряд, самостоятельное изменение дозировок, использование не предусмотренных протоколом психотропных либо соматотропных средств).
Характеристика выборки
В исследование последовательно включены 70 пациентов, распределенных в две терапевтические группы в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом. Первую группу (n=34) составили пациенты с соматизированными депрессиями (СД) преимущественно умеренной тяжести, где полиморфная сомато-вегетативная симптоматика выступала в рамках сомато-психической гиперестезии, маскируя основные и витальные симптомы депрессии: депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами (F32.11), рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами (F33.11), биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии с соматическими симптомами (F31.31).
Вторую группу (n=36) составили пациенты с соматоформными расстройствами (СФР) — стойкие психалгии, соматоформный зуд, кардионевроз, гипервентиляционный синдром, болезненный мочевой пузырь, синдром раздраженной кишки, невротические экскориации — в рамках собственно соматоформного расстройства (F45) и шизотипического расстройства (F21), где мономорфные алгии и стойкие вычурные телесные фантазии в проекции одной из органных систем выступали в качестве ведущей соматизированной симптоматики.
Схемы терапии
Фармакотерапия назначалась по дифференцированным протоколам, учитывающим клинико-психопатологическую структуру синдрома.
В группе СД базовая тимоаналептическая терапия включала:
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): эсциталопрам 10-20 мг/сут, сертралин 100-200 мг/сут, пароксетин 20-40 мг/сут, флувоксамин 100-200 мг/сут;
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): дулоксетин 30-60 мг/сут, венлафаксин 75-225 мг/сут;
• Миртазапин 15-30 мг/сут;
• Тразодон 50-150 мг/сут.
В половине случаев схема включала комбинацию с малым или атипичным антипсихотиком: алимемазин 5-15 мг/сут, тиаприд 50-100 мг/сут, сульпирид 50-150 мг/сут. При биполярной депрессии (F31.31) базовую терапию составляли ламотриджин 50-200 мг/сут и кветиапин 100-300 мг/сут с симптоматическим назначением СИОЗС.
В группе СФР базовая терапия была представлена антидепрессантами в средних и высоких терапевтических дозах (пароксетин 40-60 мг/сут, флувоксамин 200-300 мг/сут, венлафаксин 150-300 мг/сут, дулоксетин 60-120 мг/сут) в комбинации с малым или атипичным антипсихотиком с первого дня терапии: алимемазин 5-20 мг/сут, сульпирид 100-200 мг/сут, тиаприд 100-200 мг/сут, амисульприд 100-400 мг/сут, кветиапин 100-200 мг/сут.
Длительность терапии в обеих группах составила 8 недель. Оценка проводилась повизитно на неделях 0 (включение), 2, 4, 6 и 8.
Методы оценки
Психопатологическое обследование включало сбор субъективного и объективного анамнеза с анализом данных медицинской документации, клиническое интервью с детальной оценкой психосоматического статуса, верификацию диагнозов в соответствии с критериями МКБ-10. Клинико-психометрическое обследование проводилось с применением стандартизированных инструментов: госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), шкалы соматических симптомов (PHQ-15), краткого опросника качества жизни (SF-36). Первичной конечной точкой эффективности служила доля респондеров на 8-й неделе терапии. В группе СД респондерами считались пациенты с редукцией суммарного балла подшкалы депрессии HADS-D не менее чем на 50% от исходного уровня, в группе СФР — пациенты с аналогичной редукцией подшкалы тревоги HADS-A. Вторичные конечные точки включали динамику суммарного балла PHQ-15 и показателей шкал SF-36 (общее здоровье, жизнеспособность, телесная боль, эмоциональное состояние) к 8-й неделе по сравнению с исходным уровнем.
Переносимость терапии и побочные эффекты регистрировались на каждом визите (недели 2, 4, 6 и 8) путем структурированного клинического опроса и анализа спонтанных жалоб пациентов. Степень соблюдения режима приема препаратов оценивалась повизитно.
Статистический анализ
Статистический анализ выполнен с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 26. Нормальность распределения количественных переменных оценивалась критерием Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении данные представлены как M±σ, сравнение зависимых выборок проводилось с помощью парного t-критерия Стьюдента; при отклонении от нормальности использовался парный критерий Вилкоксона, данные представлены как медиана [25-й; 75-й перцентили]. Межгрупповые сравнения количественных показателей на старте и финальной точке выполнялись с помощью t-критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни соответственно. Категориальные признаки сравнивались с применением критерия χ² Пирсона или критерия Фишера. Статистическая значимость принималась при уровне p < 0,05.
Результаты
В исследование последовательно были включены 70 пациентов, распределенных в две терапевтические группы: 34 пациента с соматизированными депрессиями (группа СД) и 36 пациентов с соматоформными расстройствами (группа СФР). Полностью завершили 8-недельный протокол терапии 63 пациента, составившие выборку для итогового анализа эффективности: 31 из группы СД (91,2% от исходного числа в группе) и 32 из группы СФР (88,9%).
В группе СД причиной выбывания из исследования явилось развитие нежелательных явлений, потребовавших отмены терапии (n=3; 8,8% от включенных в группу). В группе СФР причинами выбывания из исследования стали субъективная неудовлетворенность темпом наступления терапевтического эффекта (n=2; 5,6%) и нарушения протокола исследования, включая попытки самостоятельного изменения дозировок и присоединения не предусмотренных протоколом препаратов (n=2; 5,6%).
Суммарная доля выбывших составила 8,8% в группе СД и 11,1% в группе СФР (p=1,0, точный критерий Фишера). Социально-демографические и исходные клинико-психометрические характеристики пациентов, завершивших исследование, приведены в Таблице 1. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, трудовому и семейному статусу, а также по исходным показателям психометрических шкал (статистически значимых межгрупповых различий не выявлено, p>0,05 для всех переменных).
Динамика психометрических показателей на фоне терапии представлена в Таблице 2. В обеих группах зарегистрировано статистически значимое (p<0,001) улучшение по всем анализируемым параметрам к 8-й неделе по сравнению с исходным уровнем. Межгрупповой анализ исходов выявил различия в степени редукции симптоматики.
В группе СД зафиксировано выраженное снижение суммарного балла подшкалы депрессии HADS-D с 16,8±3,9 до 7,2±3,1 (средняя редукция 57,1%; p<0,001). Доля респондеров по подшкале депрессии составила 77,4% (24 из 31 пациента). Подшкала тревоги HADS-A редуцировала с 13,3±2,5 до 6,8±2,4 (редукция 48,9%; p<0,001). Суммарный балл PHQ-15 снизился с 15,1±2,8 до 7,3±2,5 (редукция 51,7%; p<0,001), что отражает существенное уменьшение интенсивности соматической симптоматики. Показатель ОЗ SF-36 вырос на 52,4% (с 33,2±8,1 до 50,6±9,2; p<0,001), ЖЗ — на 58,8% (с 29,4±7,2 до 46,7±8,3; p<0,001). Выраженная положительная динамика отмечена по шкале РЭ (рост с 26,5±8,4 до 48,8±10,1; p<0,001) и Б (улучшение с 38,1±9,0 до 52,3±9,8; p<0,001).
В группе СФР редукция подшкалы тревоги HADS-A составила с 15,7±3,1 до 8,9±3,0 (средняя редукция 43,3%; p<0,001). Доля респондеров по подшкале тревоги достигла 62,5% (20 из 32 пациентов). Подшкала депрессии HADS-D снизилась с 10,0±2,2 до 6,1±2,4 (редукция 39,0%; p<0,001). Балл PHQ-15 уменьшился с 12,4±2,2 до 7,8±2,1 (редукция 37,1%; p<0,001). Среди показателей качества жизни наиболее заметное улучшение зарегистрировано по шкале Б (рост с 30,8±7,9 до 44,1±8,5; p<0,001, прирост 43,2%) и РЭ (рост с 38,2±9,5 до 51,4±10,2; p<0,001). Динамика показателей ОЗ (с 42,1±8,9 до 51,9±9,6) и ЖЗ (с 38,7±7,8 до 48,8±8,4) была менее выраженной, однако также носила статистически значимый характер.
Сравнительный межгрупповой анализ на 8-й неделе показал статистически значимые различия по финальным значениям HADS-D (p=0,021) и PHQ-15 (p=0,038), указывая на более полную редукцию депрессивной и соматической симптоматики в группе СД. По показателям качества жизни группы значимо не различались (Таблица 2).
Общее количество пациентов, отметивших нежелательные явления (НЯ) любой степени выраженности на протяжении 8-недельного курса, составило 5 (16,1%) в группе СД и 4 (12,5%) в группе СФР (p=0,734, точный критерий Фишера). Все зарегистрированные НЯ носили легкий или умеренный характер. В группе СФР ни один случай НЯ не потребовал отмены терапии; в группе СД 3 случая НЯ (8,8% от включенных в группу) стали причиной досрочного прекращения лечения: эти пациенты были отнесены к категории выбывших и не вошли в итоговый анализ эффективности. Таким образом, в выборке пациентов, завершивших протокол, все наблюдавшиеся НЯ были переносимыми и не привели к отказу от терапии.
В группе СД, помимо 3 случаев отмены терапии, не включенных в анализ НЯ среди пациентов, завершивших исследование, были зарегистрированы: избыточная седация и дневная сонливость (n=2; 6,5%), сухость во рту (n=2; 6,5%), тошнота / диспепсические расстройства (n=2; 6,5%), инсомния (n=2; 6,5%). У ряда пациентов отмечалось сочетание нескольких нежелательных явлений. Повышение массы тела за период наблюдения отмечено у одного пациента (3,2%), получавшего миртазапин. В группе СФР преобладали тошнота и преходящий диспептический дискомфорт (n=3; 9,4%), легкая седация (n=2; 6,3%) и головная боль (n=1; 3,1%).
Таким образом, оба терапевтических протокола продемонстрировали благоприятный профиль переносимости при низкой общей частоте нежелательных явлений. Несколько более высокая доля НЯ, связанных с седацией, в группе СД согласуется с фармакологическими характеристиками применявшихся препаратов (миртазапин, тразодон, алимемазин), однако данное различие не достигало статистической значимости.
Обсуждение
Проведенное проспективное сравнительное исследование является одной из первых попыток прямого сопоставления эффективности дифференцированных протоколов психофармакотерапии при двух формах соматизации психических расстройств в общемедицинской практике: соматизированных депрессиях (СД) и соматоформных расстройствах (СФР). Полученные результаты выявляют принципиальные, статистически значимые различия в степени и характере терапевтического ответа, что имеет прикладное значение для клинической практики.
Основным итогом работы стал факт существенно более высокой частоты респондеров в группе СД (77,4%) по сравнению с группой СФР (62,5%) при сопоставимых исходных социально-демографических характеристиках. Данное различие, наряду с более выраженной редукцией соматической симптоматики по шкале PHQ-15 в группе СД, хорошо согласуется с данными литературы о соматизированных депрессиях, в патогенезе которых ведущую роль играют нарушения моноаминовой нейротрансмиссии и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [14], демонстрирующих более полный и быстрый ответ на тимоаналептическую терапию, нежели «первичные» соматоформные нарушения телесной перцепции, где доминируют иные патофизиологические механизмы [14, 15]. Такой подход и был реализован в нашем протоколе для группы СД, предусматривавшем клинически дифференцированное использование антидепрессантов, что, по-видимому, и обеспечило высокий темп и качество редукции как гипотимической, так и соматизированной симптоматики.
Несмотря на применение адекватных доз антидепрессантов в комбинации с атипичными антипсихотиками, группа СФР (62,5% респондеров) продемонстрировала неполную редукцию симптоматики, что соотносится с данными Henningsen, указывающими на умеренную величину эффективности современных терапевтических подходов при соматоформных расстройствах [15]. Значимое улучшение по всем психометрическим шкалам в группе СФР, зафиксированное в настоящем исследовании, свидетельствует о том, что комбинация адекватных дозировок СИОЗС/СИОЗСН с малым/атипичным антипсихотиком, наряду с интенсивной психообразовательной работой, может быть более действенной тактикой, чем фармакотерапия в режиме монотерапии либо стандартное психообразование.
Дивергенция паттернов выбывания из исследования отражает различия в терапевтической тактике у двух групп пациентов. Высокая чувствительность пациентов группы СД к нежелательным явлениям закономерно соотносится с фармакологическим профилем миртазапина, тразодона и алимемазина [21-23]. Использование данных препаратов в комбинированных схемах диктует необходимость плавной титрации доз и тщательного мониторинга переносимости на всех этапах лечения.
Преобладание в группе СФР отказов от продолжения лечения обусловлено доминированием ипохондрической фиксации и катастрофической интерпретацией телесных ощущений, когда пациенты ожидают немедленного эффекта и тяжело переносят даже временное отсутствие явного прогресса [24]. Тщательная психообразовательная подготовка и формирование реалистичных ожиданий выступают неотъемлемыми компонентами ведения данной категории больных [15], в то время как отсутствие разъяснительной работы закономерно ведет к преждевременному прекращению терапии.
В обеих группах к концу 8-недельного курса наблюдалось статистически значимое улучшение по шкалам общего здоровья, жизнеспособности, телесной боли и эмоционального состояния, причем межгрупповые различия на финальной точке не достигали статистической значимости. Полученный результат подтверждает тезис о том, что приоритетной целью терапии соматоформных расстройств является не столько полная редукция телесных сенсаций, сколько восстановление функциональных возможностей и повышение качества жизни пациентов [15].
При интерпретации результатов необходимо учитывать ряд ограничений исследования. Открытый дизайн и отсутствие плацебо-контроля не позволяют полностью исключить влияние эффекта ожидания и спонтанных колебаний состояния. Относительно небольшой объем итоговой выборки (n=63) и краткосрочный 8-недельный период наблюдения ограничивают возможность экстраполяции выводов на долгосрочный прогноз; вопрос о стойкости терапевтического эффекта остается открытым [18]. Кроме того, использование различных протоколов терапии делает группы несопоставимыми с точки зрения изолированной фармакодинамики. Тем не менее выбранный подход в максимальной степени отражает потребность реальной клинической практики, где выбор тактики определяется ведущим психопатологическим синдромом.
Заключение
Основанная на клинической типологии дифференцированная психофармакотерапия демонстрирует значимую эффективность при существенном различии характера терапевтического ответа в изученных группах. Соматизированная депрессия эффективно купируется назначением СИОЗС, СИОЗСН, тразодона и миртазапина, с симптоматическим назначением антипсихотиков, обеспечивая достижение ремиссии в 77,4% случаев и быструю редукцию соматического компонента при условии строгого контроля переносимости. Соматоформные расстройства требуют комбинации средне-высоких дозировок СИОЗС, СИОЗСН с антипсихотиками; данный подход обеспечивает терапевтический ответ у 62,5% больных, однако улучшение наступает медленнее и чаще сопровождается субъективным недовольством пациента темпами лечения. Ключевым условием успеха выступает психообразовательная работа, направленная на соблюдение комплаенса, формирование реалистичных ожиданий с разъяснением пациентам сроков наступления эффекта.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Conflict of interest. The author declares no possible conflict of interest.
Сведения об авторах:
Йович Стефан — аспирант кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматики Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), 119991, г. Москва, Россия. ORCID: 0004-3878-5314. е-mail: joviestefan@hotmail.com
Дата поступления: 03.05.2026
Received: 03.05.2026
Принята к печати: 03.06.2026
Accepted: 03.06.2026
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2026
Дифференцированная психофармакотерапия соматизированных и соматоформных расстройств в общемедицинской практике: сравнительное проспективное исследование №03 2026
Номера страниц в выпуске:72-77
Резюме
Обоснование. Соматизированные психические расстройства, включая соматизированные депрессии (СД) и соматоформные расстройства (СФР), характеризуются высокой распространенностью в общемедицинской практике, значительным экономическим бременем и недостаточной эффективностью унифицированных терапевтических подходов. Различия в патофизиологических механизмах двух форм соматизации диктуют необходимость дифференцированного подбора психофармакотерапии, однако прямые сравнительные исследования эффективности таких протоколов до настоящего времени не проводились.
Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности дифференцированных протоколов психофармакотерапии у пациентов с соматизированными депрессиями и соматоформными расстройствами на основе анализа динамики тревожно-депрессивной симптоматики, уровня соматизации и показателей качества жизни.
Материал и методы. Проведено проспективное сравнительное открытое исследование в двух параллельных группах. В исследование последовательно включены 70 пациентов (34 с СД и 36 с СФР), верифицированных по критериям МКБ-10. В исследовании в качестве базовой терапии дифференцированно применялись СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин, тразодон, в большинстве случаев в комбинации с малым или атипичным антипсихотиком. Длительность терапии составила 8 недель. Оценивались динамика по шкалам HADS, PHQ-15 и SF-36, а также доля респондеров (редукция HADS-D или HADS-A ≥50%). Статистический анализ выполнен в IBM SPSS Statistics 26.
Результаты. Завершили протокол терапии 63 пациента (31 в группе СД, 32 в группе СФР). Доля респондеров в группе СД составила 77,4%, в группе СФР — 62,5% (p<0,05). В группе СД зафиксирована более выраженная редукция соматизированной симптоматики по PHQ-15 (средняя редукция 51,7% против 37,1% в группе СФР; p=0,038) и депрессивного аффекта по HADS-D (редукция 57,1% против 39,0%; p=0,021). Показатели качества жизни значимо улучшились в обеих группах без статистически значимых межгрупповых различий. Основными причинами выбывания из исследования в группе СД явились нежелательные явления, а в группе СФР — субъективная неудовлетворенность темпом наступления эффекта и нарушения режима терапии.
Заключение. Дифференцированная психофармакотерапия СД и СФР характеризуется вариативностью терапевтического ответа. В группе СД применение антидепрессантов различных фармакологических групп, в половине случаев с аугментацией антипсихотиками, обеспечивает высокую частоту ремиссии и быструю редукцию соматических симптомов. Лечение СФР требует применения комбинированных схем, включающих СИОЗС/СИОЗСН наряду с малым или атипичным антипсихотиком, и отличается более медленной статистически значимой положительной динамикой. Залогом эффективности терапии выступает также психообразовательная работа с пациентом, направленная на соблюдение комплаенса.
Ключевые слова: соматизированные депрессии, соматоформные расстройства, психофармакотерапия, антидепрессанты, антипсихотики, качество жизни, общемедицинская практика, психоневрология, психосоматика.
Для цитирования: Йович С. Дифференцированная психофармакотерапия соматизированных и соматоформных расстройств в общемедицинской практике: сравнительное проспективное исследование. 2026; 3: 72–77. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-72–77
Обоснование. Соматизированные психические расстройства, включая соматизированные депрессии (СД) и соматоформные расстройства (СФР), характеризуются высокой распространенностью в общемедицинской практике, значительным экономическим бременем и недостаточной эффективностью унифицированных терапевтических подходов. Различия в патофизиологических механизмах двух форм соматизации диктуют необходимость дифференцированного подбора психофармакотерапии, однако прямые сравнительные исследования эффективности таких протоколов до настоящего времени не проводились.
Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности дифференцированных протоколов психофармакотерапии у пациентов с соматизированными депрессиями и соматоформными расстройствами на основе анализа динамики тревожно-депрессивной симптоматики, уровня соматизации и показателей качества жизни.
Материал и методы. Проведено проспективное сравнительное открытое исследование в двух параллельных группах. В исследование последовательно включены 70 пациентов (34 с СД и 36 с СФР), верифицированных по критериям МКБ-10. В исследовании в качестве базовой терапии дифференцированно применялись СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин, тразодон, в большинстве случаев в комбинации с малым или атипичным антипсихотиком. Длительность терапии составила 8 недель. Оценивались динамика по шкалам HADS, PHQ-15 и SF-36, а также доля респондеров (редукция HADS-D или HADS-A ≥50%). Статистический анализ выполнен в IBM SPSS Statistics 26.
Результаты. Завершили протокол терапии 63 пациента (31 в группе СД, 32 в группе СФР). Доля респондеров в группе СД составила 77,4%, в группе СФР — 62,5% (p<0,05). В группе СД зафиксирована более выраженная редукция соматизированной симптоматики по PHQ-15 (средняя редукция 51,7% против 37,1% в группе СФР; p=0,038) и депрессивного аффекта по HADS-D (редукция 57,1% против 39,0%; p=0,021). Показатели качества жизни значимо улучшились в обеих группах без статистически значимых межгрупповых различий. Основными причинами выбывания из исследования в группе СД явились нежелательные явления, а в группе СФР — субъективная неудовлетворенность темпом наступления эффекта и нарушения режима терапии.
Заключение. Дифференцированная психофармакотерапия СД и СФР характеризуется вариативностью терапевтического ответа. В группе СД применение антидепрессантов различных фармакологических групп, в половине случаев с аугментацией антипсихотиками, обеспечивает высокую частоту ремиссии и быструю редукцию соматических симптомов. Лечение СФР требует применения комбинированных схем, включающих СИОЗС/СИОЗСН наряду с малым или атипичным антипсихотиком, и отличается более медленной статистически значимой положительной динамикой. Залогом эффективности терапии выступает также психообразовательная работа с пациентом, направленная на соблюдение комплаенса.
Ключевые слова: соматизированные депрессии, соматоформные расстройства, психофармакотерапия, антидепрессанты, антипсихотики, качество жизни, общемедицинская практика, психоневрология, психосоматика.
Для цитирования: Йович С. Дифференцированная психофармакотерапия соматизированных и соматоформных расстройств в общемедицинской практике: сравнительное проспективное исследование. 2026; 3: 72–77. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-72–77
Differentiated psychopharmacotherapy of somatized and somatoform disorders in general medical practice: a comparative prospective study
Jovic S.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russian Federation
Abstract
Background. Somatized mental disorders, including somatized depression (SD) and somatoform disorders (SFD), are characterized by a high prevalence in general medical practice, a significant economic burden, and the limited effectiveness of standardized therapeutic approaches. Differences in the pathophysiological mechanisms of the two forms of somatization dictate the need for differentiated psychopharmacotherapy; however, direct comparative studies of the effectiveness of such protocols have not yet been conducted.
The aim of the study was to compare the effectiveness of differentiated psychopharmacotherapy protocols in patients with somatized depression (SD) and somatoform disorders (SFD) based on an analysis of the dynamics of anxiety-depressive symptoms, the level of somatization, and quality of life indicators.
Methods. A prospective comparative open label study was conducted in two parallel groups. The study consecutively included 70 patients (34 with SD and 36 with SFD), verified according to ICD-10 criteria. SSRIs, SNRIs, mirtazapine, and trazodone were used differentially as basic therapy, in most cases in combination with a low-dose or atypical antipsychotic. The duration of therapy was 8 weeks. Changes in the HADS, PHQ-15, and SF-36 scales, as well as the proportion of responders (HADS-D or HADS-A reduction ≥50%), were assessed. Statistical analysis was performed in IBM SPSS Statistics 26.
Results. A total of 63 patients completed the treatment protocol (31 in the SD group, 32 in the SFD group). The responder rate was 77.4% in the SD group and 62.5% in the SFD group (p<0.05). The SD group demonstrated a more pronounced reduction in somatized symptoms according to the PHQ-15 (mean reduction 51.7% versus 37.1% in the SFD group; p=0.038) and in depressive affect according to the HADS-D (reduction 57.1% versus 39.0%; p=0.021). Quality of life indicators improved significantly in both groups, with no statistically significant intergroup differences. The main reasons for dropout in the SD group were adverse events, while in the SFD group they were subjective dissatisfaction with the rate of onset of effect and violations of the treatment regimen.
Conclusion. Differentiated psychopharmacotherapy for SD and SFD is characterized by variable therapeutic response. In the SD group, the use of antidepressants from various pharmacological classes, in half of the cases augmented with antipsychotics, ensures a high remission rate and rapid reduction of somatic symptoms. Treatment of SFD requires combined regimens that include SSRIs/SNRIs together with a low-dose or atypical antipsychotic and is characterized by slower, though statistically significant, positive dynamics. Psychoeducational work with the patient aimed at maintaining compliance is also a cornerstone of treatment effectiveness.
Keywords: somatized depression, somatoform disorders, psychopharmacotherapy, antidepressants, antipsychotics, quality of life, general medical practice, psychoneurology, psychosomatics.
For citation: Jovic S. Differentiated psychopharmacotherapy of somatized and somatoform disorders in general medical practice: a comparative prospective study. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 3: 72–77. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-3-72–77
Введение
Соматизированные психические расстройства (СПР) представляют собой одну из наиболее сложных диагностических и терапевтических проблем современной общемедицинской практики [1, 2]. Значительная часть пациентов, обращающихся к врачам первичного звена и узким специалистам соматического профиля, предъявляют жалобы, не находящие достаточного органического субстрата при углубленном инструментальном обследовании [3]. Доля неспецифических функциональных жалоб в первичном звене варьирует в диапазоне от 15% до 31% [4, 5], при этом более 60% пациентов первичного звена предъявляют по меньшей мере один симптом, не находящий адекватного медицинского объяснения [6, 7]. Как показывают крупные популяционные исследования, распространенность соматизированных и соматоформных расстройств в общей популяции чрезвычайно высока и имеет тенденцию к нарастанию по мере старения популяции [8, 9]. Согласно масштабному кросс-секционному исследованию Wu et al. (n=9020), распространенность соматизированной симптоматики достигает 45,3% среди лиц трудоспособного возраста и превышает 60% в старшей возрастной группе [10].
Столь высокая распространенность соматизации сопряжена с колоссальным экономическим бременем как для самих пациентов, так и для системы здравоохранения в целом [11]. Пациенты с СПР характеризуются устойчивым паттерном повторных обращений за медицинской помощью, высокой кратностью лабораторно-инструментальных обследований и значительными непрямыми затратами, связанными с утратой трудоспособности [12]. Известно, что лица с СПР обращаются за медицинской помощью почти в два раза чаще, чем пациенты с иными психическими расстройствами, что ведет к росту как прямых, так и косвенных издержек [13].
Клиническая гетерогенность соматизированных состояний, их высокая коморбидность с аффективной патологией и различия в патогенетических механизмах диктуют необходимость дифференцированного подхода к терапии. Имеются данные, что соматизация в рамках депрессии и соматоформного расстройства имеет различные патофизиологические траектории. Согласно результатам Rief et al., если для соматоформных состояний характерны иммунологическая активация (провоспалительные процессы) и изменение болевых порогов, то для депрессии более специфичны нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, дефицит моноаминов и специфические генетические полиморфизмы [14]. Наиболее отчетливо эта диссоциация проявляется в отношении триаллельных подтипов гена 5-HTTLPR и уровня омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.
Обобщающие исследования и национальные руководства последних лет подчеркивают недостаточную эффективность современных методов лечения СПР. Эффективность большинства фармакологических и психотерапевтических вмешательств оценивается как низкая или умеренная, при этом доказательная база по применению психотропных средств остается ограниченной и в ряде случаев содержит противоречивые данные [15-17].
Более того, по мнению Somashekar et al. [18], фундаментальные вопросы (оптимальные дозировки, длительность терапии и устойчивость эффекта) остаются открытыми, а выбор препарата в реальной практике до сих пор диктуется симптоматическим профилем, а не нейробиологическим обоснованием. При этом фармакотерапия зачастую оказывается для пациентов более приемлемой, чем психотерапевтические интервенции: назначение медикамента воспринимается ими как признание реальности их страданий. Применение ступенчатых моделей терапии не всегда приводит к значимому улучшению исходов, что было подтверждено результатами недавних клинических исследований [19, 20]. Сложившаяся ситуация диктует необходимость разработки клинически обоснованных эффективных протоколов медикаментозного лечения.
Цель исследования — сравнительная оценка эффективности дифференцированных протоколов психофармакотерапии у пациентов с соматизированными депрессиями и соматоформными расстройствами на основе анализа динамики тревожно-депрессивной симптоматики, уровня соматизации и показателей качества жизни.
Материал и методы
Дизайн исследования
На базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова и Клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) в 2024-2025 гг. проведено проспективное сравнительное открытое исследование в двух параллельных группах пациентов с соматизированными психическими расстройствами. Исследование полностью соответствовало положениям Хельсинкской декларации и одобрено локальным этическим комитетом (ЛЭК) Сеченовского Университета.
Критерии включения: наличие функциональных соматических симптомов (полиморфных или мономорфных патологических телесных сенсаций); суммарный балл не менее 12 по шкале соматических симптомов PHQ-15; возраст от 18 до 65 лет; верифицированный в соответствии с критериями МКБ-10 диагноз психического расстройства непсихотического регистра; наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии невключения: возраст менее 18 или более 65 лет; беременность и период лактации; угрожающие жизни и инвалидизирующие соматические заболевания; наличие актуального соматического заболевания, клиническая картина которого потенциально дублирует выявленные функциональные симптомы; умственная отсталость, органическое поражение центральной нервной системы, прогредиентная шизофрения с выраженными изменениями личности, острые психотические состояния, злоупотребление психоактивными веществами.
Критерии исключения: отказ пациента от продолжения участия в исследовании; наступление беременности в период исследования; развитие серьезных нежелательных явлений, потребовавших отмены препарата; выявление в ходе терапии тяжелых соматических заболеваний в острой стадии или стадии декомпенсации, требующих специфической терапии или госпитализации; существенное нарушение протокола исследования (пропуск приема препарата более 3 дней подряд, самостоятельное изменение дозировок, использование не предусмотренных протоколом психотропных либо соматотропных средств).
Характеристика выборки
В исследование последовательно включены 70 пациентов, распределенных в две терапевтические группы в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом. Первую группу (n=34) составили пациенты с соматизированными депрессиями (СД) преимущественно умеренной тяжести, где полиморфная сомато-вегетативная симптоматика выступала в рамках сомато-психической гиперестезии, маскируя основные и витальные симптомы депрессии: депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами (F32.11), рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами (F33.11), биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии с соматическими симптомами (F31.31).
Вторую группу (n=36) составили пациенты с соматоформными расстройствами (СФР) — стойкие психалгии, соматоформный зуд, кардионевроз, гипервентиляционный синдром, болезненный мочевой пузырь, синдром раздраженной кишки, невротические экскориации — в рамках собственно соматоформного расстройства (F45) и шизотипического расстройства (F21), где мономорфные алгии и стойкие вычурные телесные фантазии в проекции одной из органных систем выступали в качестве ведущей соматизированной симптоматики.
Схемы терапии
Фармакотерапия назначалась по дифференцированным протоколам, учитывающим клинико-психопатологическую структуру синдрома.
В группе СД базовая тимоаналептическая терапия включала:
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): эсциталопрам 10-20 мг/сут, сертралин 100-200 мг/сут, пароксетин 20-40 мг/сут, флувоксамин 100-200 мг/сут;
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): дулоксетин 30-60 мг/сут, венлафаксин 75-225 мг/сут;
• Миртазапин 15-30 мг/сут;
• Тразодон 50-150 мг/сут.
В половине случаев схема включала комбинацию с малым или атипичным антипсихотиком: алимемазин 5-15 мг/сут, тиаприд 50-100 мг/сут, сульпирид 50-150 мг/сут. При биполярной депрессии (F31.31) базовую терапию составляли ламотриджин 50-200 мг/сут и кветиапин 100-300 мг/сут с симптоматическим назначением СИОЗС.
В группе СФР базовая терапия была представлена антидепрессантами в средних и высоких терапевтических дозах (пароксетин 40-60 мг/сут, флувоксамин 200-300 мг/сут, венлафаксин 150-300 мг/сут, дулоксетин 60-120 мг/сут) в комбинации с малым или атипичным антипсихотиком с первого дня терапии: алимемазин 5-20 мг/сут, сульпирид 100-200 мг/сут, тиаприд 100-200 мг/сут, амисульприд 100-400 мг/сут, кветиапин 100-200 мг/сут.
Длительность терапии в обеих группах составила 8 недель. Оценка проводилась повизитно на неделях 0 (включение), 2, 4, 6 и 8.
Методы оценки
Психопатологическое обследование включало сбор субъективного и объективного анамнеза с анализом данных медицинской документации, клиническое интервью с детальной оценкой психосоматического статуса, верификацию диагнозов в соответствии с критериями МКБ-10. Клинико-психометрическое обследование проводилось с применением стандартизированных инструментов: госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), шкалы соматических симптомов (PHQ-15), краткого опросника качества жизни (SF-36). Первичной конечной точкой эффективности служила доля респондеров на 8-й неделе терапии. В группе СД респондерами считались пациенты с редукцией суммарного балла подшкалы депрессии HADS-D не менее чем на 50% от исходного уровня, в группе СФР — пациенты с аналогичной редукцией подшкалы тревоги HADS-A. Вторичные конечные точки включали динамику суммарного балла PHQ-15 и показателей шкал SF-36 (общее здоровье, жизнеспособность, телесная боль, эмоциональное состояние) к 8-й неделе по сравнению с исходным уровнем.
Переносимость терапии и побочные эффекты регистрировались на каждом визите (недели 2, 4, 6 и 8) путем структурированного клинического опроса и анализа спонтанных жалоб пациентов. Степень соблюдения режима приема препаратов оценивалась повизитно.
Статистический анализ
Статистический анализ выполнен с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 26. Нормальность распределения количественных переменных оценивалась критерием Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении данные представлены как M±σ, сравнение зависимых выборок проводилось с помощью парного t-критерия Стьюдента; при отклонении от нормальности использовался парный критерий Вилкоксона, данные представлены как медиана [25-й; 75-й перцентили]. Межгрупповые сравнения количественных показателей на старте и финальной точке выполнялись с помощью t-критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни соответственно. Категориальные признаки сравнивались с применением критерия χ² Пирсона или критерия Фишера. Статистическая значимость принималась при уровне p < 0,05.
Результаты
В исследование последовательно были включены 70 пациентов, распределенных в две терапевтические группы: 34 пациента с соматизированными депрессиями (группа СД) и 36 пациентов с соматоформными расстройствами (группа СФР). Полностью завершили 8-недельный протокол терапии 63 пациента, составившие выборку для итогового анализа эффективности: 31 из группы СД (91,2% от исходного числа в группе) и 32 из группы СФР (88,9%).
В группе СД причиной выбывания из исследования явилось развитие нежелательных явлений, потребовавших отмены терапии (n=3; 8,8% от включенных в группу). В группе СФР причинами выбывания из исследования стали субъективная неудовлетворенность темпом наступления терапевтического эффекта (n=2; 5,6%) и нарушения протокола исследования, включая попытки самостоятельного изменения дозировок и присоединения не предусмотренных протоколом препаратов (n=2; 5,6%).
Суммарная доля выбывших составила 8,8% в группе СД и 11,1% в группе СФР (p=1,0, точный критерий Фишера). Социально-демографические и исходные клинико-психометрические характеристики пациентов, завершивших исследование, приведены в Таблице 1. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, трудовому и семейному статусу, а также по исходным показателям психометрических шкал (статистически значимых межгрупповых различий не выявлено, p>0,05 для всех переменных).
Динамика психометрических показателей на фоне терапии представлена в Таблице 2. В обеих группах зарегистрировано статистически значимое (p<0,001) улучшение по всем анализируемым параметрам к 8-й неделе по сравнению с исходным уровнем. Межгрупповой анализ исходов выявил различия в степени редукции симптоматики.
В группе СД зафиксировано выраженное снижение суммарного балла подшкалы депрессии HADS-D с 16,8±3,9 до 7,2±3,1 (средняя редукция 57,1%; p<0,001). Доля респондеров по подшкале депрессии составила 77,4% (24 из 31 пациента). Подшкала тревоги HADS-A редуцировала с 13,3±2,5 до 6,8±2,4 (редукция 48,9%; p<0,001). Суммарный балл PHQ-15 снизился с 15,1±2,8 до 7,3±2,5 (редукция 51,7%; p<0,001), что отражает существенное уменьшение интенсивности соматической симптоматики. Показатель ОЗ SF-36 вырос на 52,4% (с 33,2±8,1 до 50,6±9,2; p<0,001), ЖЗ — на 58,8% (с 29,4±7,2 до 46,7±8,3; p<0,001). Выраженная положительная динамика отмечена по шкале РЭ (рост с 26,5±8,4 до 48,8±10,1; p<0,001) и Б (улучшение с 38,1±9,0 до 52,3±9,8; p<0,001).
В группе СФР редукция подшкалы тревоги HADS-A составила с 15,7±3,1 до 8,9±3,0 (средняя редукция 43,3%; p<0,001). Доля респондеров по подшкале тревоги достигла 62,5% (20 из 32 пациентов). Подшкала депрессии HADS-D снизилась с 10,0±2,2 до 6,1±2,4 (редукция 39,0%; p<0,001). Балл PHQ-15 уменьшился с 12,4±2,2 до 7,8±2,1 (редукция 37,1%; p<0,001). Среди показателей качества жизни наиболее заметное улучшение зарегистрировано по шкале Б (рост с 30,8±7,9 до 44,1±8,5; p<0,001, прирост 43,2%) и РЭ (рост с 38,2±9,5 до 51,4±10,2; p<0,001). Динамика показателей ОЗ (с 42,1±8,9 до 51,9±9,6) и ЖЗ (с 38,7±7,8 до 48,8±8,4) была менее выраженной, однако также носила статистически значимый характер.
Сравнительный межгрупповой анализ на 8-й неделе показал статистически значимые различия по финальным значениям HADS-D (p=0,021) и PHQ-15 (p=0,038), указывая на более полную редукцию депрессивной и соматической симптоматики в группе СД. По показателям качества жизни группы значимо не различались (Таблица 2).
Общее количество пациентов, отметивших нежелательные явления (НЯ) любой степени выраженности на протяжении 8-недельного курса, составило 5 (16,1%) в группе СД и 4 (12,5%) в группе СФР (p=0,734, точный критерий Фишера). Все зарегистрированные НЯ носили легкий или умеренный характер. В группе СФР ни один случай НЯ не потребовал отмены терапии; в группе СД 3 случая НЯ (8,8% от включенных в группу) стали причиной досрочного прекращения лечения: эти пациенты были отнесены к категории выбывших и не вошли в итоговый анализ эффективности. Таким образом, в выборке пациентов, завершивших протокол, все наблюдавшиеся НЯ были переносимыми и не привели к отказу от терапии.
В группе СД, помимо 3 случаев отмены терапии, не включенных в анализ НЯ среди пациентов, завершивших исследование, были зарегистрированы: избыточная седация и дневная сонливость (n=2; 6,5%), сухость во рту (n=2; 6,5%), тошнота / диспепсические расстройства (n=2; 6,5%), инсомния (n=2; 6,5%). У ряда пациентов отмечалось сочетание нескольких нежелательных явлений. Повышение массы тела за период наблюдения отмечено у одного пациента (3,2%), получавшего миртазапин. В группе СФР преобладали тошнота и преходящий диспептический дискомфорт (n=3; 9,4%), легкая седация (n=2; 6,3%) и головная боль (n=1; 3,1%).
Таким образом, оба терапевтических протокола продемонстрировали благоприятный профиль переносимости при низкой общей частоте нежелательных явлений. Несколько более высокая доля НЯ, связанных с седацией, в группе СД согласуется с фармакологическими характеристиками применявшихся препаратов (миртазапин, тразодон, алимемазин), однако данное различие не достигало статистической значимости.
Обсуждение
Проведенное проспективное сравнительное исследование является одной из первых попыток прямого сопоставления эффективности дифференцированных протоколов психофармакотерапии при двух формах соматизации психических расстройств в общемедицинской практике: соматизированных депрессиях (СД) и соматоформных расстройствах (СФР). Полученные результаты выявляют принципиальные, статистически значимые различия в степени и характере терапевтического ответа, что имеет прикладное значение для клинической практики.
Основным итогом работы стал факт существенно более высокой частоты респондеров в группе СД (77,4%) по сравнению с группой СФР (62,5%) при сопоставимых исходных социально-демографических характеристиках. Данное различие, наряду с более выраженной редукцией соматической симптоматики по шкале PHQ-15 в группе СД, хорошо согласуется с данными литературы о соматизированных депрессиях, в патогенезе которых ведущую роль играют нарушения моноаминовой нейротрансмиссии и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [14], демонстрирующих более полный и быстрый ответ на тимоаналептическую терапию, нежели «первичные» соматоформные нарушения телесной перцепции, где доминируют иные патофизиологические механизмы [14, 15]. Такой подход и был реализован в нашем протоколе для группы СД, предусматривавшем клинически дифференцированное использование антидепрессантов, что, по-видимому, и обеспечило высокий темп и качество редукции как гипотимической, так и соматизированной симптоматики.
Несмотря на применение адекватных доз антидепрессантов в комбинации с атипичными антипсихотиками, группа СФР (62,5% респондеров) продемонстрировала неполную редукцию симптоматики, что соотносится с данными Henningsen, указывающими на умеренную величину эффективности современных терапевтических подходов при соматоформных расстройствах [15]. Значимое улучшение по всем психометрическим шкалам в группе СФР, зафиксированное в настоящем исследовании, свидетельствует о том, что комбинация адекватных дозировок СИОЗС/СИОЗСН с малым/атипичным антипсихотиком, наряду с интенсивной психообразовательной работой, может быть более действенной тактикой, чем фармакотерапия в режиме монотерапии либо стандартное психообразование.
Дивергенция паттернов выбывания из исследования отражает различия в терапевтической тактике у двух групп пациентов. Высокая чувствительность пациентов группы СД к нежелательным явлениям закономерно соотносится с фармакологическим профилем миртазапина, тразодона и алимемазина [21-23]. Использование данных препаратов в комбинированных схемах диктует необходимость плавной титрации доз и тщательного мониторинга переносимости на всех этапах лечения.
Преобладание в группе СФР отказов от продолжения лечения обусловлено доминированием ипохондрической фиксации и катастрофической интерпретацией телесных ощущений, когда пациенты ожидают немедленного эффекта и тяжело переносят даже временное отсутствие явного прогресса [24]. Тщательная психообразовательная подготовка и формирование реалистичных ожиданий выступают неотъемлемыми компонентами ведения данной категории больных [15], в то время как отсутствие разъяснительной работы закономерно ведет к преждевременному прекращению терапии.
В обеих группах к концу 8-недельного курса наблюдалось статистически значимое улучшение по шкалам общего здоровья, жизнеспособности, телесной боли и эмоционального состояния, причем межгрупповые различия на финальной точке не достигали статистической значимости. Полученный результат подтверждает тезис о том, что приоритетной целью терапии соматоформных расстройств является не столько полная редукция телесных сенсаций, сколько восстановление функциональных возможностей и повышение качества жизни пациентов [15].
При интерпретации результатов необходимо учитывать ряд ограничений исследования. Открытый дизайн и отсутствие плацебо-контроля не позволяют полностью исключить влияние эффекта ожидания и спонтанных колебаний состояния. Относительно небольшой объем итоговой выборки (n=63) и краткосрочный 8-недельный период наблюдения ограничивают возможность экстраполяции выводов на долгосрочный прогноз; вопрос о стойкости терапевтического эффекта остается открытым [18]. Кроме того, использование различных протоколов терапии делает группы несопоставимыми с точки зрения изолированной фармакодинамики. Тем не менее выбранный подход в максимальной степени отражает потребность реальной клинической практики, где выбор тактики определяется ведущим психопатологическим синдромом.
Заключение
Основанная на клинической типологии дифференцированная психофармакотерапия демонстрирует значимую эффективность при существенном различии характера терапевтического ответа в изученных группах. Соматизированная депрессия эффективно купируется назначением СИОЗС, СИОЗСН, тразодона и миртазапина, с симптоматическим назначением антипсихотиков, обеспечивая достижение ремиссии в 77,4% случаев и быструю редукцию соматического компонента при условии строгого контроля переносимости. Соматоформные расстройства требуют комбинации средне-высоких дозировок СИОЗС, СИОЗСН с антипсихотиками; данный подход обеспечивает терапевтический ответ у 62,5% больных, однако улучшение наступает медленнее и чаще сопровождается субъективным недовольством пациента темпами лечения. Ключевым условием успеха выступает психообразовательная работа, направленная на соблюдение комплаенса, формирование реалистичных ожиданий с разъяснением пациентам сроков наступления эффекта.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Conflict of interest. The author declares no possible conflict of interest.
Сведения об авторах:
Йович Стефан — аспирант кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматики Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), 119991, г. Москва, Россия. ORCID: 0004-3878-5314. е-mail: joviestefan@hotmail.com
Дата поступления: 03.05.2026
Received: 03.05.2026
Принята к печати: 03.06.2026
Accepted: 03.06.2026
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Список исп. литературыСкрыть список1. Garde V, Churchill M, Greenslade J, Watt K, Mallett AJ, Morel D. Review article: Somatization Disorders in emergency department: A critical overview of current challenges and future directions. Emerg Med Australas. 2025;37(1):e70009. https://doi.org/10.1111/1742-6723.70009
2. Pohontsch NJ, Zimmermann T, Jonas C, Lehmann M, Löwe B, Scherer M. Coding of medically unexplained symptoms and somatoform disorders by general practitioners - an exploratory focus group study. BMC Fam Pract. 2018;19(1):129. https://doi.org/10.1186/s12875-018-0812-8
3. Leaviss J, Davis S, Ren S, Hamilton J, Scope A, Booth A, Sutton A, Parry G, Buszewicz M, Moss-Morris R, White P. Behavioural modification interventions for medically unexplained symptoms in primary care: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess. 2020;24(46):1-490. https://doi.org/10.3310/hta24460
4. Wittchen H.U., Jacobi F., Rehm J., Gustavsson A., Svensson M., Jönsson B., Olesen J., Allgulander C., Alonso J., Faravelli C., et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur. Neuropsychopharmacol. 2011;21:655–669. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2011.07.018
5. Wangler J, Jansky M. Somatoform Disorders in Primary Care-An Exploratory Mixed-Methods Study on Experiences, Challenges and Coping Strategies of General Practitioners in the Federal Republic of Germany. Int J Environ Res Public Health. 2024;21(7):901. https://doi.org/10.3390/ijerph21070901
6. Lehmann M, Pohontsch NJ, Zimmermann T, Scherer M, Löwe B. Diagnostic and treatment barriers to persistent somatic symptoms in primary care - representative survey with physicians. BMC Fam Pract. 2021;22(1):60. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01397-w
7. Steinbrecher N, Koerber S, Frieser D, Hiller W. The prevalence of medically unexplained symptoms in primary care. Psychosomatics. 2011;52(3):263-71. https://doi.org/10.1016/j.psym.2011.01.007
8. Garrusi B, Danaei M, Aboosaeidi R. The prevalence and predictive factors of somatization and its relationship with anxiety and depression in Iranian population. J Prev Med Hyg. 2019;60(4):E400-E406. https://doi.org/10.15167/2421-4248/jpmh2019.60.4.1006
9. Geremek A, Lindner C, Jung M, Calvano C, Munz M. Prevalence of Somatic Symptoms and Somatoform Disorders among a German Adolescent Psychiatric Inpatient Sample. Children (Basel). 2024;11(3):280. https://doi.org/10.3390/children11030280
10. Wu Y, Tao Z, Qiao Y, Chai Y, Liu Q, Lu Q, Zhou H, Li S, Mao J, Jiang M, Pu J. Prevalence and characteristics of somatic symptom disorder in the elderly in a community-based population: a large-scale cross-sectional study in China. BMC Psychiatry. 2022;22(1):257. https://doi.org/10.1186/s12888-022-03907-1
11. Britton B, Mittal R, Barnard K, Chapman S, Chen D, De Berg B, Raveendran V, Pepper E. Somatisation Scores Associated With Healthcare Costs and Utilisation in a Sample of Emergency Department Patients. Emerg Med Australas. 2026;38(2):e70246. https://doi.org/10.1111/1742-6723.70246
12. Seo JH, Han M, Kang S, Kim SJ, Jung I, Kang JI. Healthcare Utilization and Costs in Patients With Somatic Symptom and Related Disorders Compared With Those With Depression and Healthy Controls: A Nationwide Cohort Study. Depress Anxiety. 2024;2024:8352965. https://doi.org/10.1155/da/8352965
13. Weiss FD, Rief W, Kleinstäuber M. Health care utilization in outpatients with somatoform disorders: Descriptives, interdiagnostic differences, and potential mediating factors. Gen Hosp Psychiatry. 2017;44:22-29. https://doi.org/ 10.1016/j.genhosppsych.2016.10.003
14. Rief W, Hennings A, Riemer S, Euteneuer F. Psychobiological differences between depression and somatization. J Psychosom Res. 2010;68(5):495-502. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2010.02.001
15. Henningsen P. Management of somatic symptom disorder. Dialogues Clin Neurosci. 2018;20(1):23-31. https://doi.org/10.31887/DCNS.2018.20.1/phenningsen
16. Murray AM, Toussaint A, Althaus A, Löwe B. The challenge of diagnosing non-specific, functional, and somatoform disorders: A systematic review of barriers to diagnosis in primary care. J Psychosom Res. 2016;80:1-10. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2015.11.002
17. Kleinstäuber M, Witthöft M, Steffanowski A, van Marwijk H, Hiller W, Lambert MJ. Pharmacological interventions for somatoform disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(11):CD010628. https://doi.org/ 10.1002/14651858.cd010628.pub2
18. Somashekar B, Jainer A, Wuntakal B. Psychopharmacotherapy of somatic symptoms disorders. Int Rev Psychiatry. 2013;25(1):107-15. https://doi.org/ 10.3109/09540261.2012.729758
19. Löwe B, Piontek K, Daubmann A, Härter M, Wegscheider K, König HH, Shedden-Mora M. Effectiveness of a Stepped, Collaborative, and Coordinated Health Care Network for Somatoform Disorders (Sofu-Net): A Controlled Cluster Cohort Study. Psychosom Med. 2017;79(9):1016-1024. https://doi.org/10.1097/psy.0000000000000491
20. Dimsdale JE. Research on Somatization and Somatic Symptom Disorders: Ars longa, vita brevis. Psychosom Med. 2017;79(9):971-973. https://doi.org/ 10.1097/PSY.0000000000000533
21. Hassanein EHM, Althagafy HS, Baraka MA, Abd-Alhameed EK, Ibrahim IM. Pharmacological update of mirtazapine: a narrative literature review. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2024;397(5):2603-2619. https://doi.org/10.1007/s00210-023-02818-6
22. Cuomo A, Ballerini A, Bruni AC, Decina P, Di Sciascio G, Fiorentini A, Scaglione F, Vampini C, Fagiolini A. Clinical guidance for the use of trazodone in major depressive disorder and concomitant conditions: pharmacology and clinical practice. Riv Psichiatr. 2019;54(4):137-149. https://doi.org/10.1708/3202.31796
23. Asadullin AR, Yuldashev VL, Asadullina GM, Akhmetova EA, Ishchenko KA. Éffektivnost' i bezopasnost' primeneniia preparata alimemazin (teralidzhen) dlia kupirovaniia trevogi u patsientov s sindromom zavisimosti ot alkogolia [The safety and efficacy of alimemazine (teraligen) in relieving anxiety in patients with alcohol addiction]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2018;118(1. Vyp. 2):39-44. https://doi.org/10.17116/jnevro20181181239-44
24. Agarwal V, Nischal A, Praharaj SK, Menon V, Kar SK. Clinical Practice Guideline: Psychotherapies for Somatoform Disorders. Indian J Psychiatry. 2020;62(Suppl 2):S263-S271. https://doi.org/10.4103/psychiatry.indianjpsychiatry_775_19
9 июля 2026
Количество просмотров: 15