Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2026

Psychopharmacotherapy during breastfeeding in Russia, in the modern clinical practice of a psychiatrist. Issues of applied practical application  

Maslov K.A.

K.R. Evgrafov Mental Hospital, 440026, Russian Federation, Penza, ul. Lermontova, d. 28.

skrembler@mail.ru

Abstract 
The article summarizes the clinical aspects of the practice of using basic psychopharmacological drugs in a breastfeeding woman in Russia at the present time. Topical issues of the applied use of drugs, their features, and prescribing tactics are highlighted.
Keywords: psychopharmacotherapy in nursing mothers, psychopharmacotherapy and breastfeeding, antidepressants during breastfeeding, antipsychotics during breastfeeding, anxiolytics during breastfeeding, tranquilizers during breastfeeding, mood stabilizers during breastfeeding, correctors during breastfeeding.
For citation: Maslov K.A. Psychopharmacotherapy during breastfeeding in Russia, in the modern clinical practice of a psychiatrist. Issues of applied practical application.. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 4: 58–68. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-4-58–68

Введение
Всемирная организация здравоохранения рекомендует начинать грудное вскармливание (далее – ГВ) детей в течение первого часа после рождения и вскармливать их исключительно грудным молоком в течение первых 6 месяцев жизни [1]. ГВ, особенно в первые месяцы жизни, положительно влияет на ребенка (в виде снижения риска желудочно-кишечных, респираторных и мочевых инфекций, сепсиса, менингита, некротизирующего энтероколита, снижения общей смертности), также оно оказывает благоприятное влияние на заболеваемость даже в старшем детском и подростковом возрасте (снижение риска развития бронхиальной астмы, воспалительных заболеваний кишечника, сахарного диабета, злокачественных заболеваний крови, ожирения) и, возможно, на протяжении всей последующей жизни [2-4]. Помимо благотворного влияния на ребенка, ГВ позитивно влияет на здоровье матери, снижает риск послеродовой депрессии [5].
Женщины после родов (особенно первых) имеют повышенные риски развития различных психических расстройств, как легких (которые не всегда требуют фармакологического вмешательства), так и более выраженных, когда нередко требуется назначение психофармакотерапии, поскольку от их успешного лечения зависит здоровье женщины и ребенка. К ним относятся послеродовые депрессии и другие расстройства, которые даже выделены в отдельные нозологии по Международной классификации болезней 10 и 11 пересмотров (далее – МКБ-10 и МКБ-11). По данным Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения США (Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ), распространенность депрессивных расстройств в течение первых трех месяцев после родов составляет от 11% до 32% [6]. По результатам ряда систематических обзоров, депрессия встречается в послеродовом периоде у 19,8% [7], а у женщин с низким социальным статусом распространенность послеродовой депрессии может достигать 50% [8].
Один из актуальных вопросов клинической практики психиатрии – это применение психофармакотерапии при ГВ. В послеродовом периоде из-за ряда стрессовых факторов, гормональной и биологической перестройки организма кормящей женщины нередко может увеличиваться риск развития (или обострения уже имеющихся) психических расстройств [9]. Во время беременности или в послеродовой период примерно у одной из пяти женщин развивается психическое расстройство [10]. При ГВ, как и при беременности, нередко наблюдаются определенные предубеждения против лекарственных препаратов, особенно в пользу препаратов растительного происхождения и биологически активных добавок к пище [11, 12]. Применение психотропных препаратов в период ГВ нередко вызывает страх и дискомфорт как у пациенток, так и у врачей, практика применения богата значительным количеством дезинформации и мифов о рисках применения лекарств в этот период [13]. В период ГВ женщины, при наличии показаний, нуждаются в фармакотерапии психических расстройств не меньше, чем в период беременности. По этическим соображениям влияние терапии на ребенка при ГВ является одной из наименее изученных областей медицины [14], принимая во внимание, что качественные рандомизированные плацебо-контролируемые клинические испытания применения психофармакотерапевтических препаратов у пациенток при ГВ недоступны, рекомендации основаны на обсервационных исследованиях и оценке риска и пользы [15]. До настоящего времени распространены ошибочные представления о недооценке того, насколько серьезными могут быть риски для матери и ребенка, связанные с нелечеными психическими расстройствами во время ГВ и послеродового периода, и с последствиями отказа от фармакотерапии психических расстройств в период ГВ [16, 17]. По современным данным – многие психофармакологические препараты можно достаточно безопасно принимать во время ГВ [16]: например, в крупном исследовании из 62 исследуемых препаратов 19 не показали сколь бы то ни было выраженного негативного влияния на ребенка во время ГВ [17]. Таким образом, вопрос возможности назначения психофармакотерапии при ГВ имеет важное значение.

Общие принципы ведения кормящих пациенток, требующих назначения психофармакотерапии
Основным вопросом применения психофармакотерапии при ГВ является проблема эффективности для лечения расстройств у матери при одновременной безопасности для ребенка. Таким образом, у кормящей матери возникает дихотомия – или применение психофармакотерапии с отказом от ГВ, или (что также встречается в стремлении сохранить ГВ) отказ от необходимой медицинской помощи, что нередко бывает чревато осложнениями. При необходимости назначения психофармакотерапии в период ГВ дилемма нередко решается несколько проще, чем при беременности, поскольку риски нелеченого расстройства (в частности, материнская суицидальность, нарушение привязанности, госпитализация) часто выше, чем фармакологический риск для ребенка, поэтому наиболее частой стратегией при принятии решения о необходимости назначения психофармакотерапии является решение о прекращении ГВ. Если рассматривается вопрос о прекращении лечения, необходимо тщательно оценить риск рецидива. Выбор тактики применения психофармакотерапии в послеродовом периоде зависит от тяжести расстройства, предпочтений женщины и ее намерений в отношении ГВ. Назначение психофармакотерапии при ГВ должно учитывать вероятность развития синдрома отмены у ребенка, тип грудного вскармливания и потенциальные риски, вызываемые нелечеными психическими расстройствами у матери. Однако в настоящее время имеется достаточный накопленный объем научных знаний о влиянии тех или иных препаратов на ГВ, что позволяет на научной основе, при планировании ГВ на фоне наличия психического расстройства и необходимости приема психофармакотерапии, помимо отказа от ГВ, оптимально подходить к рассмотрению вопроса медикаментозной помощи кормящей матери, с минимальными рисками для ребенка при ГВ. Это имеет отражение в действующих инструкциях к лекарственным препаратам [19], что безусловно является лучшей стратегией, чем преждевременное прекращение ГВ либо полный отказ от медикаментозной терапии. Следует помнить, что у детей (особенно новорожденных) на ГВ несколько отличный от взрослых метаболизм, и он, а также возраст, вес, генетика, незрелость систем выведения и иные факторы влияют на выведение ЛС и на его эффект у ребенка; необходимо учитывать, что ГВ нежелательно для детей с потенциальными нарушениями метаболизма лекарственных препаратов (недоношенные дети, дети с клинически выраженными заболеваниями).
Эксперты Американского колледжа акушеров и гинекологов (The American College of Obstetricians and Gynecologists, далее – ACOG) не рекомендуют отменять или прекращать прием лекарств от психических расстройств только из-за беременности или лактации [20]. Вопрос о ГВ должен решаться индивидуально у каждой женщины с учетом ее клинического состояния, социальных условий и желания самой женщины. Приоритетным фактором при оценке пользы и риска ГВ должно быть состояние здоровья матери.
В случае принятия решения о назначении психофармакотерапии, при выборе психофармакологического средства для использования во время ГВ ряд исследователей и специалистов рекомендуют стараться принимать во внимание следующие факторы [21-24]:
1. в случаях, где это возможно, применять психотерапию;
2. отдавать предпочтение монотерапии;
3. использовать, когда это возможно, минимально эффективные терапевтические дозировки;
4. отдавать предпочтение препаратам с меньшим количеством метаболитов, более высоким связыванием с белками, низкой липофильностью (что препятствует проникновению в грудное молоко) и меньшим количеством взаимодействий с другими лекарствами;
5. отдавать предпочтение препаратам с более коротким периодом полувыведения;
6. проинформировать кормящую мать о том, в какие периоды или интервалы в ее молоке (с учетом периода полувыведения препарата), вероятно, будет содержаться наименьшее количество препарата или его активных метаболитов (при приеме препарата сразу после кормления – к следующему кормлению его концентрация в молоке падает);
7. проинформировать кормящую мать о необходимости наблюдения за ребенком на предмет симптомов отмены любых психотропных препаратов, которые принимает кормящая мать (наибольшее внимание уделять сонливости/гипервозбудимости, плохому набору веса / снижению аппетита, пищеварительным расстройствам и пр.);
8. для женщин, ранее не принимавших психофармакотерапию, при рассмотрении вопросов выбора терапии помимо уже озвученных факторов следует принимать во внимание ответ на психотропные средства у ближайших родственников (если есть семейный анамнез заболевания), а также все те параметры, которые обычно рассматриваются при подборе терапии в остальных случаях;
9. женщину с выраженным обострением заболевания в послеродовом периоде (особенно с психозом, суицидальными тенденциями, выраженными нарушениями сна), не рекомендуется оставлять наедине с ребенком, поскольку депривация сна является одним из главных факторов риска развития рецидива и психоза в послеродовом периоде, следует взвешивать пользу грудного вскармливания и его неблагоприятного влияния на сон.

Некоторые современные классификации рисков
В клинической практике в России в настоящее время используется указание на особенности применения при ГВ в инструкции к лекарственному препарату, где есть либо указание на то, противопоказан или нет конкретный препарат во время ГВ, либо имеется отдельный раздел, посвященный беременности и лактации, где описаны особенности назначения препарата при ГВ [19].
В США раньше не было системы оценки риска применения лекарственных препаратов при ГВ, аналогичной американской системе категорий оценки риска применения лекарственных средств во время беременности, которая была внедрена Агентством по контролю безопасности пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration – FDA) и применялась с 1979 по 2015 год [25, 26].
Также в США до последнего времени, при поддержке Американского колледжа акушеров и гинекологов (The American College of Obstetricians and Gynecologists, далее – ACOG) и американского исследователя Томаса Хейла [27], был распространен один из вариантов классификации разрешенных препаратов при ГВ, представленный в табл. 1.
С 2015 года и по сегодняшний день FDA в США введены новые правила маркировки лекарственных средств при беременности и в период лактации для рецептурных препаратов (Pregnancy and Lactation Labeling Rule – PLLR or final rule), где к каждому препарату прилагается индивидуальное резюме, включающее риски использования препарата во время беременности и в период лактации, с ссылкой на доклинические и клинические исследования, указанием проникновения препарата в грудное молоко, рисков для женщин и мужчин репродуктивного возраста, необходимости тестирования на беременность, контрацепции и риска бесплодия от препарата [25], т.е. структурированное повествовательное описание рисков, основанное на фактических данных исследований.
В настоящее время также существуют интернет-ресурсы, которые представляют собой базы данных со сведениями о применении лекарственных препаратов при ГВ, как на английском [29], так и на русском [30] языках.

Снотворные и седативные средства и транквилизаторы (анксиолитики) при ГВ
Депривация сна является одним из главных факторов риска развития рецидива различных психических расстройств в послеродовом периоде, следует взвешивать пользу грудного вскармливания и его неблагоприятное влияние на сон [24, 31]. При нарушениях сна возможно кратковременное назначение бензодиазепиновых транквилизаторов / снотворных препаратов [24, 32], в качестве альтернативы для лечения бессонницы может быть предложена психотерапия [33]. Бензодиазепины и их активные метаболиты выделяются с молоком матери в небольшом количестве, в связи с низкими концентрациями бензодиазепинов в молоке, в организм ребенка, находящегося на ГВ, поступают незначительные количества препаратов и вероятность развития нежелательных эффектов у новорожденного низкая [34, 35], бензодиазепины хорошо переносятся здоровыми доношенными детьми на ГВ. Сведения о небензодиазепиновых анксиолитиках/снотворных в период ГВ крайне ограничены, в связи с лучшей изученностью и относительной безопасностью предпочтение рекомендуется отдавать анксиолитикам из группы бензодиазепинов (среди них в качестве препарата выбора обычно рассматривается лоразепам) [24, 29]. Применение бензодиазепинов в редких случаях может привести к седации ребенка, находящегося на ГВ, что необходимо сопоставить с пользой от лечения тревоги или нарушений сна для матери, хотя есть исследования, где дети, находящиеся на ГВ, подвергались воздействию бензодиазепиновых транквилизаторов, при этом седация у них встречалась достаточно редко [36-38]. Длительное использование анксиолитиков в период ГВ не рекомендуется, применение препаратов длительного действия в период ГВ не рекомендуется, возможно применение препаратов короткого действия [24]. В остальных моментах актуальны общие принципы применения фармакотерапии при ГВ.
Особенности применения снотворных и седативных средств и транквилизаторов при ГВ в России и за рубежом представлены в табл. 2 и 3.

Антидепрессанты при ГВ
Степень важности терапии перинатальной депрессии не следует недооценивать, до четверти женщин с перинатальной депрессией будут испытывать симптомы в течение трех лет после родов [40]. Тревожные расстройства также встречаются нередко, современные данные показывают, что каждая пятая женщина соответствует диагностическим критериям одного или нескольких расстройств [41], причем тревожные расстройства часто сопутствуют перинатальной депрессии [42], даже если они не являются непосредственными сопутствующими заболеваниями, пренатальные тревожные расстройства являются сильными предвестниками послеродовой депрессии [43, 44].







Препаратами выбора в терапии депрессивных расстройств являются антидепрессанты, в частности – группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (далее – СИОЗС). Для подавляющего большинства тревожных и связанных со стрессом расстройств фармакотерапевтический подход идентичен. По данным ряда систематических обзоров считается, что СИОЗС (кроме флуоксетина) в целом безопасны для использования во время ГВ [45-47]. Среди СИОЗС многие эксперты отдают предпочтение сертралину в связи с его достаточной безопасностью как во время беременности, так и в период ГВ [24, 48]. Воздействие на детей СИОЗС через грудное молоко может привести к коликам, нарушениям сна и раздражительности [49, 50]. СИОЗС признаны безопасными FDA, пароксетин и сертралин минимально проникают в грудное молоко, лучше изучены, имеют низкую экспозицию у детей на ГВ и меньше побочных эффектов [37, 51]. Кроме того, сертралин имеет преимущества перед флуоксетином в период грудного вскармливания, так как создает низкие концентрации в молоке матери и сыворотке ребенка [56]. Флуоксетин не рассматривается в качестве препарата выбора при лактации из-за длительного периода полувыведения, способствующего кумуляции препарата в сыворотке крови новорожденного [57]. Также имеются сведения, что циталопрам и флуоксетин присутствуют в грудном молоке в относительно высоких концентрациях. Существует мало литературы, посвященной ингибиторам моноаминооксидазы [52], при этом имеется значительное количество литературы, подтверждающей безопасное использование трициклических антидепрессантов (хотя и сообщалось о случаях угнетения дыхания у младенцев, а также о стойкой легочной гипертензии) [53, 54]. Препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (в частности, дулоксетин, венлафаксин) менее предпочтительны из-за ограниченных данных (но, как правило, совместимы с ГВ) [45, 46]. Воздействие дулоксетина на детей, получающих грудное молоко, составляет менее 1% от дозы матери, скорректированной по весу, что позволяет предположить, что дулоксетин можно безопасно назначать женщине, кормящей ребенка грудью. В целом очень ограниченные данные, доступные по этому вопросу, не обнаруживают признаков того, что применение дулоксетина во время беременности или кормления грудью увеличивает риск неблагоприятных исходов [55]. Применение во время беременности всех антидепрессантов связано с риском развития синдрома отмены или токсических эффектов у новорожденных, но в большинстве случаев эти симптомы носят легкий характер и саморазрешаются [24]. 
Особенности применения антидепрессантов при ГВ в России и за рубежом представлены в табл. 4 и 5.



Стабилизаторы настроения (нормотимики) при ГВ
Биполярное аффективное расстройство (далее – БАР) в анамнезе – фактор риска развития послеродовой депрессии [58, 59]. У женщин с БАР также очень высок риск развития послеродовых психозов [60-63]. ACOG не рекомендует прекращать прием стабилизаторов настроения, за исключением вальпроата, во время беременности из-за риска рецидива или обострения симптомов расстройств настроения, также не рекомендуется назначение вальпроатов в период ГВ в качестве препарата первой линии при БАР [20]. У женщин, отказавшихся от продолжения терапии литием во время беременности, риск рецидива в послеродовом периоде может в три раза превышать таковой у небеременных женщин с БАР [64]. При необходимости применения лития для лечения и профилактики расстройств биполярного спектра (если пациентка не в ремиссии) в послеродовом периоде, рекомендуется отдавать предпочтение отказу от ГВ, а не отказу от психофармакологического лечения [65]. Хотя на вопрос назначения лития при ГВ есть и противоположные взгляды (некоторые исследователи считают, что использование лития во время ГВ категорически не рекомендуется, поскольку он легко и в достаточных концентрациях проникает в грудное молоко и ребенок подвергается его воздействию) [66].
Особенности применения стабилизаторов настроения (нормотимиков) при ГВ в России и за рубежом представлены в табл. 6 и 7.





Антипсихотические препараты при ГВ
Послеродовые психозы встречаются примерно в 1-2 случаях на 1000 беременностей и нередко имеют острое начало. Это особенно важно для женщин с анамнезом послеродового психоза, риск рецидива которого составляет 66% при отсутствии фармакотерапии [67]. У женщин, не получающих психотропных препаратов, кветиапин является препаратом выбора во время ГВ [68]. При остром психозе рекомендации экспертов ACOG включают применение седативных антипсихотических препаратов, таких как оланзапин или галоперидол, которые можно использовать с бензодиазепинами (такими как лоразепам), при использовании галоперидола следует ввести бензтропин или дифенгидрамин для предотвращения экстрапирамидных симптомов и дистонии [20]. ACOG рекомендует беременным женщинам, принимающим антипсихотические препараты, проходить скрининг на гестационный сахарный диабет в соответствии со стандартной пренатальной диагностикой [20].
Особенности применения АП при беременности в России и за рубежом представлены в табл. 8 и 9.

Инъекционные лекарственные формы АП пролонгированного действия при ГВ
На текущий момент в научной литературе, за редким исключением [68, 69] отсутствуют качественные обобщающие данные относительно применения инъекционных АП пролонгированного действия (long-acting injectable antipsychotic – LAI) во время беременности, по сравнению с пероральными препаратами, однако некоторые эксперты считают, что в настоящее время для принятия клинических решений возможно частично опираться на имеющуюся информацию по пероральным формам АП и по клиническим показаниям использовать преимущества пролонгированных форм АП в терапии психотических расстройств у кормящих [69], см. табл. 10.



Корректоры лекарственно-индуцированных экстрапирамидных расстройств при ГВ
Корректоры лекарственно-индуцированных ЭПС (далее – корректоры) применяются для коррекции лекарственно-индуцированных (вызванных чаще всего антипсихотическими препаратами) двигательных расстройств. Поскольку указанные нарушения являются вторичными, т.е. по сути – осложнением психофармакотерапии (преимущественно обусловленным применением антипсихотиков), то наиболее распространенная тактика (как в общей популяции, так и у женщин в период ГВ) – это замена препарата на другой, в наименьшей степени склонный вызывать указанные побочные эффекты. По этой причине исследования, изучающие этот вопрос при ГВ, в настоящее время не так обширны.
Особенности применения корректоров лекарственно-индуцированных экстрапирамидных расстройств в России и за рубежом представлены в табл. 11 и 12.

Заключение
Психофармакотерапия у кормящих женщин подразумевает необходимость оценки врачом-психиатром соотношения пользы применения психофармакотерапии в период ГВ для матери и риска для ребенка, в каждом конкретном случае, что является сложной задачей. Особенности психофармакотерапии кормящих, сопутствующие проблемы, а также пути их преодоления изучены в многочисленных научных исследованиях, однако эффективное и научно обоснованное назначение фармакотерапии там, где она необходима, и отказ от нее там, где в ней нет нужды, с параллельным рассмотрением вопроса сохранения или прекращения ГВ требует изучения вопроса с позиций доказательной медицины и включения этих сведений в национальные клинические рекомендации.
Общие принципы тактики ведения кормящих женщин с психическим расстройством в настоящее время:
1. приоритет планирования беременности на период стойкой ремиссии;
2. информирование женщин о влиянии психофармакотерапии в период ГВ на саму женщину и ребенка для совместного принятия решения о пролонгации или прекращении ГВ;
3. получение согласия на психофармакотерапию в период беременности и ГВ или прекращение ГВ;
4. рассмотрение немедикаментозных подходов к терапии (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний) – психотерапия, медицинская реабилитация;
5. избегание полипрагмазии, приоритет монотерапии, принятие во внимание особенностей фармакокинетики препаратов и иных факторов;
6. предупреждение о необходимости регулярного наблюдения психиатром в период ГВ;
7. взаимодействие между психиатром и другими специалистами, которые ведут женщину и ребенка в период ГВ.

Дата  поступления: 20.03.2026
Received: 20.03.2026
Принята к печати: 31.07.2026
Accepted: 31.07.2026

Конфликт интересов
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. 

Conflict of interests 
The author has no conflict of interest to declare.