Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2026

A differentiated strategy for selecting antidepressants in psychiatric and neurological practice, illustrated with specific medications

Abritalin E.Yu.1, Zalmunin K.Yu.2,3, Khabarov I.Yu.1

1 Almazov National Medical Research Centre Russian Federation, St. Petersburg, str. Akkuratova, 2, PO 197341
2 Kazan (Volga region) Federal University, Russian Federation, Kazan, str. Kremlevskaya, 18, PO 420008
3 Kazan State Medical University, Russian Federation, Kazan, str. Butlerova, 49, PO 420012

Corresponding author: Konstantin Yu. Zalmunin, e-mail: zalmunin.konstantin@yandex.ru

Abstract
The problem of choosing an antidepressant remains one of the most difficult in modern psychopharmacotherapy. Despite the unity of the recommendations of the leading Russian and foreign clinical protocols that define SSRIs and SNRIs as first-line drugs, the choice within these groups remains primarily empirical. The purpose of this review is to present a clinically oriented approach to choosing between six antidepressants (sertraline, fluoxetine, escitalopram, duloxetine, mirtazapine, and agomelatine) based on the leading clinical phenotype, the patient's somatic status, and the pharmacological profile of the drug. The article describes five key clinical phenotypes (anxiety, apathetic/anhedonic, depression with somatoform pain, depression with insomnia and weight loss, obsessive-compulsive disorder) and presents treatment selection algorithms for each of them.
Keywords: antidepressants, personalized therapy. clinical phenotype, anxiety disorders, depression.
For citation: Abritalin E.Yu., Zalmunin K.Yu., Khabarov I.Yu. A differentiated strategy for selecting antidepressants in psychiatric and neurological practice, illustrated with specific medications. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 4: 73–80. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-4-73-80

Введение
Проблема выбора антидепрессанта остается одной из наиболее сложных в современной психофармакотерапии тревожных и депрессивных расстройств и коморбидных с ними состояний. Несмотря на наличие более двух десятков зарегистрированных в РФ препаратов различных групп, точные, воспроизводимые алгоритмы выбора препарата первой линии до сих пор однозначно не сформулированы. Российские клинические рекомендации, а также зарубежные протоколы CANMAT (2023), NICE (2022), APA (2024) едины в том, что препаратами первого ряда являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), однако выбор внутри этих групп остается преимущественно эмпирическим [1-4].
Сетевой метаанализ Cipriani с соавт. (2018, с обновлениями 2024-2025 гг.) показал, что различия в эффективности между антидепрессантами внутри одного класса невелики, однако профили переносимости и спектр побочных эффектов значимо различаются [5]. Последующие работы, включая крупный метаанализ кардиометаболических побочных эффектов (The Lancet, 2025), подтвердили существенные различия между препаратами по влиянию на индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление, липидный профиль и интервал QT [6]. Именно эти различия, наряду с особенностями клинического фенотипа депрессии, коморбидной патологии и соматического статуса пациента, должны ложиться в основу персонализированного выбора.
Цель настоящего обзора – представить клинически ориентированный подход к выбору на примере шести антидепрессантов (сертралин, флуоксетин, эсциталопрам, дулоксетин, миртазапин, агомелатин), основанный на клинической картине, и предложить алгоритм подбора для практикующего врача психиатрического и неврологического профиля.

Клинические фенотипы депрессии и тревожных расстройств
Современная психофармакология все больше отходит от нозологического принципа в пользу синдромально-ориентированного подхода, при котором выбор препарата определяется ключевыми особенностями симптомокомплекса и вовлеченностью различных нейромедиаторных систем. Ниже описаны пять основных клинических фенотипов.

Тревожный фенотип
Включает генерализованное тревожное расстройство (ГТР), паническое расстройство, ажитированную депрессию. Ведущие нейромедиаторные нарушения – дисфункция серотонинергической (5-HT1A, 5-HT2A) и ГАМК-ергической систем. Клинически проявляется внутренним напряжением, двигательным беспокойством, нарушением засыпания, вегетативными кризами. Препаратами выбора являются СИОЗС с анксиолитическим профилем (Эсциталопрам Канон, Сертралин Канон); в ряде случаев – Дулоксетин Канон (в т.ч. при ГТР). В первые дни терапии возможна инициальная активация тревоги, что требует стратегии «прикрытия» анксиолитическими препаратами [7].

Апатический/ангедонический фенотип
Характеризуется снижением мотивации, потерей интереса (ангедония), абулией, когнитивными нарушениями. Патофизиологически в основе лежит гипофункция дофаминергической (мезолимбический путь) и норадренергической систем при относительной сохранности серотониновой. Традиционные СИОЗС при данном фенотипе нередко малоэффективны и могут усугублять апатию. Препараты выбора – Агомелатин Канон (за счет антагонизма к 5-HT2C-рецепторам с последующим усилением дофаминовой и норадреналиновой передачи) и Дулоксетин Канон (за счет норадренергического компонента) [8, 9].

Депрессия с соматоформной болью
Пациенты с фибромиалгией, хронической болью в спине, диабетической нейропатией часто имеют коморбидное депрессивное расстройство. Ведущие нейромедиаторы – серотонин и норадреналин, участвующие в нисходящих антиноцицептивных путях. Один из препаратов первой линии – Дулоксетин Канон (ИОЗСН), продемонстрировавший эффективность при всех трех перечисленных болевых синдромах. СИОЗС в отношении именно болевого синдрома, а не коморбидной депрессии, бывают часто малоэффективны [10, 11].

Депрессия с бессонницей и снижением веса
Типичный «меланхолический» фенотип: ранние пробуждения, снижение аппетита, похудание, психомоторная заторможенность. Препаратом выбора может быть Миртазапин Канон, обладающий мощным седативным эффектом в низких дозах (15 мг/сут.) и стимулирующим аппетит действием за счет блокады H1-гистаминовых рецепторов. Альтернатива – Агомелатин Канон, нормализующий циркадные ритмы без дневной седации [12, 13].

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
Характеризуется навязчивыми мыслями и компульсивными действиями. Ведущим нейромедиаторным звеном является серотониновая система (орбитофронтальная кора – стриатум – таламус). Препаратом выбора может быть Сертралин Канон (доказанная эффективность, широкий диапазон доз до 200 мг/сут.), альтернативами могут выступить Флуоксетин Канон и Эсциталопрам Канон [14].

Сравнение отдельных препаратов внутри группы СИОЗС
Сертралин занимает особое положение среди СИОЗС благодаря сочетанию фармакологических свойств и наиболее широкому спектру зарегистрированных показаний [5, 14]. Сертралин – высокоселективный ингибитор SERT, обладающий умеренным ингибированием обратного захвата дофамина (DAT), что может объяснять его активирующий эффект при некоторых фенотипах депрессии. Препарат минимально ингибирует изоферменты цитохрома P450 (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4), что обеспечивает низкий риск лекарственных взаимодействий. Это является преимуществом при коморбидной соматической патологии и для избегания полипрагмазии [1, 5].
Диапазон дозировок. Сертралин отличается наиболее широким среди всех СИОЗС диапазоном терапевтических доз – от 25 до 200 мг/сут. Это позволяет точечно титровать препарат: стартовая доза 25-50 мг/сут. с последующим повышением на 25-50 мг каждые 1-2 недели. При ОКР и ПТСР целевые дозы, как правило, выше (150-200 мг/сут.) [14].
Спектр показаний. Сертралин имеет наиболее широкий перечень зарегистрированных показаний среди всех рассматриваемых препаратов:
• эпизоды большого депрессивного расстройства и профилактика рецидивов эпизодов большого депрессивного расстройства у взрослых с 18 лет;
• паническое расстройство с агорафобией или без нее у взрослых с 18 лет;
• обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у взрослых и детей в возрасте 6 лет и старше;
• социальное тревожное расстройство у взрослых с 18 лет;
• посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у взрослых с 18 лет.
Ни один другой СИОЗС из рассматриваемого списка не имеет столь широкого спектра зарегистрированных тревожных расстройств [1, 4, 14].
Кардиобезопасность. Согласно данным сетевого метаанализа кардиометаболических эффектов (Cipriani A. et al., 2025), сертралин не вызывает статистически значимого удлинения интервала QTc в терапевтических дозах. Влияние на артериальное давление и частоту сердечных сокращений минимально. По совокупности кардиальных эффектов сертралин является наиболее безопасным СИОЗС для пациентов с сердечно-сосудистой патологией [6].
Переносимость. Профиль побочных эффектов характерен для СИОЗС: тошнота, диарея, головная боль в первые 1–2 недели. Сексуальные дисфункции встречаются с частотой 30-50% при длительном приеме. В отличие от флуоксетина, сертралин реже вызывает начальную активацию тревоги [5]. Синдром отмены при резком прекращении (головокружение, парестезии, раздражительность) выражен умеренно (меньше, чем при отмене дулоксетина или эсциталопрама).
Клинические особенности. Сертралин является препаратом выбора при ОКР, ПТСР и социальной фобии. Благодаря широкому диапазону доз, минимальной кардиотоксичности и низкому риску лекарственных взаимодействий, он особенно показан пожилым пациентам и лицам с коморбидной соматической патологией. В метаанализе А. Cipriani (2018) сертралин вошел в тройку антидепрессантов с наилучшим соотношением эффективность/переносимость [5].
Флуоксетин – первый представитель класса СИОЗС, внедренный в мировую клиническую практику в 1987 г. Несмотря на появление более селективных СИОЗС, флуоксетин сохраняет уникальные позиции благодаря фармакокинетическим особенностям и зарегистрированным показаниям, отсутствующим у других препаратов класса [5, 15]. Ключевая его особенность – образование активного метаболита норфлуоксетина, который имеет период полувыведения 7-14 дней (в среднем около 10 дней). Совокупный T½ флуоксетина + норфлуоксетина составляет 4-16 дней в зависимости от длительности приема, что является самым длительным показателем среди всех СИОЗС. Флуоксетин умеренно ингибирует CYP2D6 и CYP2C9, что требует учета при полипрагмазии [15].
Диапазон дозировок. Стандартный диапазон – 20-80 мг/сут. Титрование: старт с 20 мг/сут. (однократно утром), при недостаточном эффекте через 4-6 недель повышение до 40 мг/сут., редко – до 60-80 мг/сут. в 2 приема (в первой половине дня во избежание инсомнии) [15].
Спектр показаний. Флуоксетин имеет уникальное среди СИОЗС зарегистрированное показание «нервная булимия» (bulimia nervosa) с убедительной доказательной базой (снижение частоты эпизодов переедания и очистительного поведения). Зарегистрирован при:
• Депрессиях различного генеза;
• Нервной булимии;
• Обсессивно-компульсивных расстройствах (навязчивые состояния).
Отсутствие регистрации по ПТСР и социальной фобии отличает его от сертралина [14, 15]. Уникальное свойство флуоксетина – длительный T½. Это дает два клинических преимущества и один существенный недостаток:
• Преимущество: Минимальный риск синдрома отмены при пропуске дозы или при прекращении терапии (аутотитрование за счет медленной элиминации). Флуоксетин – единственный СИОЗС, прекращение которого обычно не требует постепенной редукции дозы [5].
• Недостаток: При необходимости переключения на другой антидепрессант требуется пауза в фармакотерапии не менее 5-7 дней (до 2 недель для агомелатина) из-за риска серотонинового синдрома [15].
Переносимость. Флуоксетин наиболее часто среди СИОЗС вызывает начальную активацию тревоги, ажитацию и бессонницу в первые 1-2 недели терапии (частота до 15-25%). Это требует стратегии «прикрытия» анксиолитическими средствами у тревожных пациентов. Желудочно-кишечные побочные эффекты (тошнота, анорексия, диарея) также встречаются часто, но обычно регрессируют в течение первой недели. Сексуальные дисфункции – с частотой 30-50%, как и у других СИОЗС [5, 15].
Кардиобезопасность. Флуоксетин ассоциирован с минимальным риском удлинения QTc (значительно безопаснее эсциталопрама и циталопрама). Может вызывать брадикардию за счет ваготонического эффекта, что редко, но требует мониторинга у пожилых. Влияние на артериальное давление и липидный профиль – минимальное [6].
Флуоксетин является препаратом выбора при:
• Астенической депрессии, когда требуется активирующий эффект
• Нервной булимии (единственный зарегистрированный СИОЗС)
• Необходимости терапии с минимальным риском синдрома отмены (пациенты с низкой комплаентностью)
• Имеются данные о применении при ПМДР в интермиттирующем режиме (лютеиновая фаза)
Эсциталопрам – S-энантиомер циталопрама, наиболее селективный ингибитор SERT среди всех СИОЗС. Он является единственным представителем СИОЗС, для которого доказан аллостерический механизм ингибирования транспортера серотонина, что может объяснять его более быстрое наступление анксиолитического эффекта по сравнению с другими СИОЗС [5, 7]. Эсциталопрам связывается не только с ортостерическим (основным) локусом SERT, но и с аллостерическим сайтом, что замедляет диссоциацию препарата от переносчика и усиливает степень ингибирования обратного захвата серотонина при клинически значимых концентрациях. R-энантиомер (циталопрам) не только не обладает этим свойством, но и частично нивелирует эффект S-формы – поэтому эсциталопрам превосходит рацемический циталопрам по эффективности при примерно равной переносимости. Эсциталопрам минимально ингибирует изоферменты CYP450 (преимущественно CYP2C19) [7].
Диапазон дозировок. Эсциталопрам имеет сравнительно узкий диапазон терапевтических доз: 10-20 мг/сут. Стартовая и поддерживающая доза – 10 мг/сут.; при недостаточном эффекте через 4-6 недель – увеличение до 20 мг/сут. Повышение дозы более 20 мг/сут. не рекомендуется в связи с дозозависимым риском удлинения интервала QT. Удобство титрования (1 дозировка, 1 прием) делает эсциталопрам одним из самых простых в назначении СИОЗС [5, 7].
Спектр показаний. Зарегистрированные показания эсциталопрама включают:
• депрессивные эпизоды любой степени тяжести;
• паническое расстройство с/без агорафобии;
• социальное тревожное расстройство (социальная фобия);
• генерализованное тревожное расстройство;
• обсессивно-компульсивное расстройство.
В отличие от сертралина, эсциталопрам не имеет регистрации по показанию ПТСР [1, 4, 7].
Переносимость. Эсциталопрам характеризуется одной из наилучших переносимостей среди СИОЗС в первые 2 недели лечения – минимальный риск инициальной тревоги (значительно реже, чем при приеме флуоксетина и сертралина), наименьшая частота желудочно-кишечных побочных эффектов (тошнота 10-15% против 25-30% для сертралина и дулоксетина) [5]. Это объясняется высокой селективностью к SERT без значимого воздействия на другие рецепторы. Благодаря этому эсциталопрам реже других СИОЗС требует прикрытия бензодиазепинами в первые дни терапии. Сексуальные дисфункции у эсциталопрама встречаются с частотой, характерной для большинства СИОЗС (30-50% при длительном приеме).
Кардиобезопасность. Эсциталопрам (наряду с циталопрамом) ассоциирован с дозозависимым удлинением интервала QTc. В дозе 20 мг/сут. среднее удлинение QTc составляет 10-12 мс, в дозе 30 мг/сут. (off-label) – до 18-20 мс. FDA рекомендует не превышать дозу 20 мг/сут. Особую осторожность следует соблюдать у пациентов с исходным удлинением QTc (450 мс у мужчин, 470 мс у женщин), гипокалиемией, брадикардией и при одновременном приеме других препаратов, удлиняющих QT (антиаритмики, макролиды, фторхинолоны, некоторые антипсихотики). У пациентов старше 65 лет максимальная доза эсциталопрама должна быть снижена до 10 мг/сут. [5, 6].
Синдром отмены. При резком прекращении приема эсциталопрама возможен синдром отмены (головокружение, парестезии, раздражительность, тревога, «ощущение электрических разрядов» – brain zaps), что требует постепенной редукции дозы в течение 2-4 недель [5].
Эсциталопрам может быть препаратом первого выбора при:
• Тревожных расстройствах с высоким уровнем тревоги, паническими атаками;
• Пациентах с исходно низкой толерантностью к активационным побочным эффектам СИОЗС;
• Депрессии с преобладанием тревоги (ажитированная депрессия);
• Генерализованном тревожном расстройстве.
Особая ценность эсциталопрама – в его способности быстро (уже с первой недели) редуцировать тревогу при минимальном риске парадоксальной активации, что делает его препаратом выбора для пациентов, впервые начинающих терапию антидепрессантами.

Место дулоксетина (ИОЗСН) в фармакотерапии
Дулоксетин – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина с примерно равным сродством к обоим транспортерам (SERT и NET). Двойной механизм действия обеспечивает уникальное положение дулоксетина на стыке психиатрической и неврологической практики.
Зарегистрированные показания: 
• депрессия, 
• генерализованное тревожное расстройство, 
• болевая форма периферической диабетической невропатии, 
• хронический болевой синдром костно-мышечной системы.
По данным Cochrane Library (Lunn M.P.T. et al., 2014, с обновлениями 2023-2024 гг.), дулоксетин эффективен при болевых синдромах [10, 11]. Систематический обзор (Valenzuela-Fuenzalida J.J. et al., 2024 г.) подтвердил эффективность дулоксетина при диабетической нейропатии, а метаанализ Migliorini F. et al. (2023) – при фибромиалгии [16, 17].
Сравнение с СИОЗС: дулоксетин значимо превосходит СИОЗС при депрессии, коморбидной с хронической болью. Однако он чаще вызывает тошноту (до 25% пациентов в первые дни), возможен подъем артериального давления на 2-5 мм рт. ст., и описывается более выраженный синдром отмены при резком прекращении (головокружение, парестезии).
Режим дозирования: старт 30 мг/сут. (1 капсула), через 1-2 нед. увеличение до 60 мг/сут., при необходимости – до 90-120 мг/сут. При выраженной тревоге рекомендуется стратегия «прикрытия» в первые 2 недели [7].

Место миртазапина (NaSSA) в фармакотерапии
Миртазапин – традиционно относили к тетрациклическим антидепрессантам, но сейчас относят к группе норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (NaSSA). Механизм действия: антагонизм пресинаптических α2-адренорецепторов приводит к усилению высвобождения норадреналина и серотонина; при этом блокада постсинаптических 5-HT2 и 5-HT3-рецепторов предотвращает тревогу и желудочно-кишечные побочные эффекты, характерные для СИОЗС.
Ключевые клинические свойства: мощная седация в низких дозах (15 мг/сут.) за счет H1-гистаминоблокирующего эффекта; стимуляция аппетита (нередко приводит к значительному набору веса – у некоторых пациентов до 5-10 кг за 3 мес.); отсутствие сексуальных дисфункций (важное преимущество перед СИОЗС) [12, 18].
Парадокс гиперседации: при повышении дозы (30-45 мг/сут.) чрезмерный седативный эффект и последующая сонливость уменьшаются благодаря нарастанию норадренергической передачи – это важно учитывать при титровании.
Роль в комбинациях: добавление миртазапина к СИОЗС или ИОЗСН при частичном ответе – стратегия с доказанной эффективностью (MIR RCT, 2018). Комбинация с венлафаксином или дулоксетином известна как «Калифорнийское ракетное топливо» (California rocket fuel) благодаря синергизму норадренергических механизмов [19, 20].

Место агомелатина в фармакотерапии
Агомелатин занимает особую нишу благодаря уникальному механизму действия: агонист MT1/MT2-мелатониновых рецепторов и антагонист 5-HT2C-серотониновых рецепторов. Это сочетание обеспечивает нормализацию циркадных ритмов (за счет мелатонинергического действия) и усиление высвобождения дофамина и норадреналина в префронтальной коре (за счет деблокирования 5-HT2C-опосредованного торможения).
Клинические эффекты: антидепрессивный, анксиолитический, прокогнитивный, антиангедонический. Рандомизированное контролируемое исследование Guo P. et al. (2023) продемонстрировало превосходство агомелатина над плацебо в редукции ангедонии, снижении мотивации и нарушений циркадных ритмов у пациентов с БДР [8]. Huang J. et al. (2023) подтвердили эффективность агомелатина в отношении ангедонии, соматических симптомов и сексуальной дисфункции [9]. Данные метаанализа 2025 г. подтверждают, что агомелатин является одним из наиболее эффективных при ангедонии [21].
Безопасность: агомелатин метаболически нейтрален (не вызывает набора веса и нарушений липидного/углеводного обмена), не вызывает сексуальных дисфункций, обладает минимальной седативностью, не требует прикрытия анксиолитиками. Ограничение – обязательный контроль печеночных ферментов (АЛТ/АСТ) перед началом терапии, через 6 недель, затем каждые 3-6 мес. Частота повышения трансаминаз составляет 1-2% [22]. Агомелатин может назначаться пожилым пациентам благодаря благоприятному профилю безопасности и отсутствию кардиотоксичности.





Стратегии преодоления частичного ответа
При отсутствии полного ответа на терапию после 4-6 недель адекватной дозы рассматриваются две основные стратегии (авторы намеренно не освещают другие стратегии решения этой задачи ввиду большого объема информации): сочетанная антидепрессивная терапия, например, добавление миртазапина в дозе 15-30 мг на ночь к СИОЗС или ИОЗСН с целью синергизма норадренергических механизмов, улучшения сна и аппетита, ускорения ответа; либо переключение на прием другого препарата.
Переход с одного антидепрессанта на другой требует учета фармакокинетики, особенно периода полувыведения, для избежания серотонинового синдрома (табл. 1).

Профили безопасности и переносимости (табл. 2)
Данные основаны на обобщении клинических исследований и метаанализов [5, 6, 10, 14, 15, 22]. Сетевой метаанализ кардиометаболических эффектов Cipriani A. et al. (2025), включивший данные более 100 РКИ, подтвердил, что наиболее значимый набор веса ассоциирован с миртазапином, а удлинение интервала QT – с эсциталопрамом в дозах 20 мг/сут. [6].

Алгоритм выбора антидепрессанта в зависимости 
от клинического фенотипа (табл. 3)

Заключение
Дифференцированный подход к выбору антидепрессанта, основанный не на нозологическом принципе, а на ведущем клиническом фенотипе депрессии и тревожных расстройств, представляет собой наиболее перспективную стратегию персонализированной психофармакотерапии. Рассмотренные в данной статье шесть препаратов – сертралин, флуоксетин, эсциталопрам, дулоксетин, миртазапин и агомелатин – охватывают практически весь спектр клинических ситуаций, с которыми сталкиваются психиатры, психотерапевты и неврологи в реальной практике.
Авторам настоящего обзора видится целесообразным дифференцированный подход к выбору антидепрессанта с учетом трех групп факторов в русле перспектив персонифицированных подходов к лечению:
Фенотипический – ведущий симптом (тревога, апатия, бессонница, боль, обсессии) и вовлеченные нейромедиаторные системы.
Соматический – коморбидная патология (сердечно-сосудистая, печеночная, метаболическая), возраст пациента, принимаемые сопутствующие лекарства.
Фармакологический – профиль побочных эффектов, период полувыведения, риск лекарственных взаимодействий, удобство титрования.
Ниже представлена краткая выдержка из обзора для быстрой ориентации врача при принятии клинического решения:
Сертралин – «золотой стандарт» широты показаний (ОКР, ПТСР, социофобия), а также препарат выбора у пожилых и соматически отягощенных пациентов благодаря минимальной кардиотоксичности и низкому риску лекарственных взаимодействий. Широкий диапазон доз (25-200 мг/сут.) позволяет гибкое титрование под любой клинический сценарий.
Флуоксетин – уникален длительным T½ (минимизация синдрома отмены, возможность недельного дозирования) и показанием при нервной булимии. Предпочтителен при астенической депрессии и у пациентов с низкой комплаентностью. Ограничение – выраженная начальная активация тревоги и необходимость длительной паузы в психофармакотерапии при переключении на другой антидепрессант.
Эсциталопрам – наиболее селективный СИОЗС, обеспечивающий быстрый анксиолитический эффект. Наилучшая переносимость в начале терапии, минимальная активация тревоги. Препарат выбора при тревожных расстройствах с высокой тревогой и паническими атаками. Ограничение – некоторый риск удлинения интервала QT, требующий осторожности у кардиологических пациентов.
Дулоксетин – единственный препарат, эффективный одновременно при депрессии, ГТР и хронической боли (диабетическая нейропатия, фибромиалгия, болевой синдром костно-мышечной системы различной локализации). Препарат выбора при коморбидности депрессии с болевым синдромом. Ограничение – тошнота в начале терапии и риск подъема АД.
Миртазапин – мощный седативный и орексигенный эффект при минимальном риске сексуальных дисфункций и отсутствии удлинения интервала QT. Препарат выбора при меланхолическом фенотипе (бессонница, снижение веса) и как средство для сочетанной фармакотерапии при частичном ответе на СИОЗС. Ограничение – риск увеличения массы тела.
Агомелатин – уникальный механизм (агонист MT1/MT2 + антагонист 5-HT2C) с прокогнитивным, антиангедоническим и циркадно-нормализующим действием. Препарат выбора при ангедонии, апатии и у метаболически отягощенных пациентов. Имеет наилучший профиль сексуальной и метаболической безопасности. Ограничение – обязательный контроль биохимических показателей, в особенности АЛТ/АСТ.
При частичном ответе на терапию (редукция симптоматики по шкалам менее 50% после 4-6 недель терапии) эффективны две основные стратегии: сочетанная антидепрессивная терапия (например, добавление миртазапина 15-30 мг) или переключение на препарат другого класса с обязательным учетом фармакокинетики и периода полувыведения исходного и целевого препаратов.
Одним из отечественных производителей современных антидепрессантов является компания «Канонфарма продакшн» (табл. 4). Выпускаемые препараты соответствуют действующим стандартам качества в области обращения лекарственных средств. Важно подчеркнуть, что исследования биоэквивалентности препаратов компании, в том числе Сертралин Канон, Флуоксетин Канон, Эсциталопрам Канон, Дулоксетин Канон, Миртазапин Канон и Агомелатин Канон, подтвердили соответствие оригинальным препаратам по фармакокинетическим параметрам (AUC, Cmax), что обеспечивает клиническую взаимозаменяемость и экономическую доступность лекарственной терапии в реальной клинической практике [23, 24].
Перспективным направлением является дальнейшая валидация предложенных принципов выбора антидепрессанта в проспективных исследованиях, а также внедрение фармакогенетического тестирования (полиморфизмы CYP2C19, CYP2D6, SLC6A4, 5-HTTLPR) для еще более точной персонализации выбора. Развитие подходов фенотип-ориентированной психофармакотерапии позволит повысить эффективность лечения депрессивных и тревожных расстройств, а также коморбидных им состояний и сократить время на достижение ремиссии, улучшить комплаентность пациентов при персонализированной фармакотерапии.

Информация об авторах

Абриталин Евгений Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии с клиникой Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2, ORCID: 0000-0001-9239-2221, eLibrary SPIN: 6886-0304. 

Зальмунин Константин Юрьевич (автор, ответственный за корреспонденцию, e-mail: zalmunin.konstantin@yandex.ru) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии с курсами психиатрии, клинической психологии и медицинской генетики Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО КФУ, научный сотрудник Института нейронаук ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России; Россия, 420008, Казань, ул. Кремлевская, д. 18; ORCID: 0000-0002-3811-7306; eLibrary SPIN: 4796-1088. 

Хабаров Иван Юрьевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и психотерапии с клиникой Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2, ORCID: 0000-0003-4941-0855, eLibrary SPIN: 1367-8002.

Статья подготовлена при поддержке ЗАО «Канонфарма продакшн».