Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2026

"Portraits" of treatment-resistant depressions – analysis of clinical cases 

Yunilaynen O.A., Baranov P.A., Oleichik I.V.

Federal State Budgetary Scientific Institution "Scientific Center for Mental Health", Moscow, Russia

Abstract
This article presents clinical cases of depression resistant to psychopharmacotherapy. The course of the disease and the medications used at different stages are described in detail. The clinical and psychopathological features of depressive states are described, and potential mechanisms for the development of resistance in each clinical case are analyzed. It is shown that methods for overcoming treatment resistance in depression should be applied strictly individually and depend on the nosological classification of the depression, its clinical characteristics, and previous therapy.
Keywords: treatment-resistant depression, antidepressants, depressive disorder, bipolar disorder, schizotypal disorder.
For citation: Yunilaynen O.A., Baranov P.A., Oleichik I.V. "Portraits" of treatment-resistant depressions – analysis of clinical cases. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 5: 61–69. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-5-61-69

Введение
Распространенность депрессий во всем мире остается высокой и в последние десятилетия продолжает нарастать, при этом заболевание часто приводит к стойкой социальной и трудовой дезадаптации, а также к развитию коморбидной соматической патологии. Несмотря на совершенствование методов лечения (как фармакологических, так и психотерапевтических), до 30-40% депрессий остаются резистентными к терапии [Bosco-Levy P. et al. 2021]. В настоящее время большое внимание уделяется исследованию патогенетических (нейробиологических) факторов, ассоциированных с формированием резистентности к лечению при депрессиях. Проводится большое количество исследований, посвященных поиску лабораторных маркеров, отражающих состояние психического здоровья, например провоспалительных цитокинов, аутоиммунных и гормональных показателей [Мазо Г.Э., с соавт. 2017]. 
Помимо нейробиологических факторов, актуальным является изучение психопатологических особенностей депрессивного состояния, предопределяющих развитие терапевтически резистентных депрессий (ТРД). По мнению многих отечественных исследователей, для ТРД характерны стертость аффективной симптоматики, а также полиморфизм и структурная сложность клинических проявлений [Бондарь В.В. 1992; Дикая Т.И., 2013]. Часть исследователей высказывает предположение, что выявленные стертость и полиморфизм симптоматики формируются постепенно, на фоне затяжного течения депрессии [Асенова И.О., 1980]. Существуют симптомы депрессии, являющиеся малокурабельными для стандартного курса антидепрессивной терапии, например деперсонализация и дереализация, когнитивные и сверхценные расстройства, одновременное сосуществование в клинической картине апатии и тревоги. 
В ряде случаев атипия клинической картины депрессии может приводить к ошибочной нозологической квалификации состояния, что в последующем является причиной назначения неадекватной терапии. В литературе неоднократно упоминается о большей частоте ТРД при нераспознанном биполярном аффективном расстройстве [Смулевич А.Б. 2015]; данный факт может объясняться существенными трудностями выявления гипоманиакальных состояний по данным анамнеза. Исследователями также подчеркивается неоднородность группы лиц с ТРД, как в нозологическом аспекте, так и в плане психопатологических особенностей депрессии [Мазо Г.Э., Незнанов Н.Г., 2012]. 
В данной публикации мы постарались продемонстрировать, на примере ряда клинических случаев, разнообразие клинических проявлений ТРД и опыт применения различных методов преодоления терапевтической резистентности. 

Клинический случай №1, пациентка С., 39 лет, монахиня, иконописец
Анамнез: наследственность отягощена по линии матери, последняя склонна к непродолжительным периодам сниженного настроения в осенне-зимний период, к врачам не обращалась. 
Беременность у матери протекала без патологии, роды длительные, с обвитием пуповиной. В детские годы была общительным, активным ребенком. В коллективах адаптировалась легко, имела друзей. Училась с интересом, успеваемость была средней, любила участвовать в самодеятельности, выступать на сцене. После окончания школы обучалась в художественном училище, затем – в иконописной школе. В возрасте 21 года начала воцерковляться. Писала иконы на заказ, была востребована. В 29 лет приняла постриг, уехала жить в монастырь. В монастыре продолжала успешно заниматься иконописью, получала различные награды, приобрела известность. 
Впервые состояние ухудшилось в возрасте 31 года, когда без видимых причин снизилось настроение, исчезло желание что-либо делать. Испытывала бесчувствие, пропали эмоции, чувствовала себя равнодушной даже при болезни близких. Такое состояние продолжалось около 2 недель, затем самочувствие улучшилось без проведения терапии. Продолжала проживать в монастыре, активно работала, чувствовала себя полностью здоровой. Повторное ухудшение состояния в возрасте 33 лет, возобновилось ощущение бесчувствия, появилось нежелание что-либо делать. Отмечала упадок сил, раздражительность, отсутствие интереса к жизни. Перестала читать, т.к. практически не усваивала прочитанного, испытывала тоску с душевной болью в виде тяжести в груди, нарушился сон по типу трудностей при засыпании. Ощутила утрату смысла жизни, появились суицидальные мысли, обдумывала различные способы самоубийства, рассматривала самоотравление как предпочтительный вариант. Самостоятельно обратилась к психиатру и была госпитализирована в клинику НЦПЗ.
Стационарное лечение в клинике НЦПЗ с февраля 2018 г. по июнь 2018 г. 
Психическое состояние при поступлении: Уныла, подавлена, при этом отмечается достаточно живая и разнообразная страдальческая мимика. Жалуется на тоску, чувство сжатия в груди, ощущение безысходности. Сообщает, что не испытывает ни от чего радости, отмечает апатию, быструю утомляемость. Говорит об утрате смысла жизни, размышлениях о самоубийстве, при этом считает, что это является большим грехом.
Предварительный диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство. Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов.
Получала психофармакотерапию (ПФТ) (таблица 1). Антидепрессанты назначались как в таблетированной форме, так и внутривенно. Наряду с ПФТ был проведен курс электросудорожной терапии (ЭСТ) №15. 
На фоне проведенного лечения состояние значительно улучшилось – выровнялось настроение, редуцировались суицидальные мысли, нормализовался сон, улучшились память и концентрация внимания. Начала читать книги религиозного содержания, в течение всего дня чувствовала себя бодрой.
Терапия на момент выписки: Арипипразол (7,5 мг/сут), Флуоксетин (60 мг/сут), Клозапин (125 мг/сут), Имипрамин (100 мг/сут). 
Наблюдение после стационарного лечения с июня 2018 г. по апрель 2019 г.
После выписки из стационара вернулась в монастырь, продолжала выполнять послушание, писала иконы. Регулярно принимала лекарственную терапию, однако все же до конца здоровой себя не чувствовала. Отмечала непродолжительные (до 10 дней) периоды, когда появлялись умеренно выраженные грусть и апатия, данные эпизоды обходились самостоятельно. Наряду с этим стала отмечать также и эпизоды приподнятого настроения, когда в течение 1-2 недель становилась чрезмерно деятельной, веселой, при этом не всегда регулярно принимала лекарственную терапию. Периоды подъема настроения, как правило, сменялись подавленностью и унынием. Через полгода после выписки из стационара настроение стало стойко сниженным с преобладанием апатии, адинамии, безрадостности. Флуоксетин в рамках амбулаторной терапии был заменен на Венлафаксин, однако состояние продолжало ухудшаться – усилилась подавленность, появилась тоска с чувством душевной боли загрудинной локализации. В апреле 2019 г. с суицидальной целью выпила 28 таблеток Венлафаксина, к врачам не обращалась, т.к. не ощутила никаких последствий. Была повторно госпитализирована в клинику НЦПЗ. 
Стационарное лечение в клинике НЦПЗ с апреля по август 2019 г. 
Психическое состояние при поступлении: Выглядит унылой, мимика скорбная. Отмечается умеренно выраженное идеомоторное торможение. Жалуется на тоску, апатию, общую слабость. Высказывает суицидальные мысли, к суицидальной попытке недостаточно критична.
Получала ПФТ (таблица 1). Повторно проводился курс ЭСТ (№11), дополнительно был выполнен курс транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) (№20). 
На фоне стационарного лечения состояние полностью нормализовалось. 
Терапия на момент выписки: Эсциталопрам (20 мг/сут), Зипрасидон (60 мг/сут), Миртазапин (15 мг/сут), Карбонат лития (450 мг/сут). 
Наблюдение после стационарного лечения с августа по декабрь 2019 г.
После выписки вернулась к прежней деятельности, была продуктивной. В течение 2 недель настроение было ровным, самочувствие хорошим, затем без видимых причин настроение стало снижаться, возобновилась тоска с ощущением душевной боли. Назначенное лечение принимала нерегулярно, т.к. «не ощущала эффекта». Все делала с трудом, «через силу», постоянно думала о бесцельности жизни, возобновились суицидальные мысли. 
Стационарное лечение в клинике НЦПЗ с декабря 2019 г. по февраль 2020 г. 
Психический статус при поступлении: выражение лица печальное, скорбное. Настроение стойко снижено с ощущением тоски и уныния. Жалуется на сильную апатию, не может заставить себя заниматься повседневными делами, ни к чему не испытывает интереса. Часто размышляет о бессмысленности жизни, заявляет врачу о нежелании жить.
Получала ПФТ (таблица 1). Выполнен курс ЭСТ (№12). 
На фоне лечения редуцировались тоска и чувство душевной боли, стала активнее, заявляла, что чувствует себя бодрее. Улучшилась концентрация внимания, исчезли суицидальные мысли. 
Терапия на момент выписки: Трифлуоперазин (25 мг/сут), Перициазин (20 мг/сут), Кломипрамин (150 мг/сут), Амитриптилин (100 мг/сут). 



Наблюдение после стационарного лечения с февраля 2020 г. по июль 2022 г.
После выписки до конца здоровой себя не чувствовала, настроение оставалось несколько сниженным, часто испытывала вялость и утомляемость. Регулярно принимала ПФТ. В феврале 2021 г. состояние внезапно изменилось, настроение стало приподнятым с оттенком эйфории, почувствовала прилив сил, чрезмерную бодрость, сократилась продолжительность ночного сна. Описанное состояние продолжалось в течение 3 месяцев, на этом фоне самовольно прекратила прием лекарственных препаратов. Летом 2021 г. настроение внезапно снизилось, возобновились ощущения подавленности и тоски. Проживала в монастыре, занималась иконописью, однако все стала делать медленно. Перестала читать книги, т.к. не усваивала прочитанное. Из-за выраженной утомляемости пропускала церковные службы. Была повторно госпитализирована в клинику НЦПЗ.
Четвертая госпитализация в клинику НЦПЗ с июля по август 2022 г. 
Психический статус при поступлении: внешне уныла, при этом несколько демонстративна, в разговоре стремится вызвать жалость и сочувствие, роняет голову на грудь, показывая этим, как ей плохо. Жалуется на подавленность, тоску в виде сжатия в груди, сообщает, что ни от чего не испытывает радости. Отмечает апатию, повышенную утомляемость, «тяжесть в голове», замедленное течение мыслей, из-за чего не может читать. Высказывает мысли о бессмысленности жизни, однако конкретных суицидальных намерений не имеет.
В связи с развитием отчетливого гипоманиакального состояния в феврале 2021 г. первоначальный диагноз был пересмотрен. Окончательный диагноз: F31.4 Биполярное аффективное расстройство 2-го типа. Затяжное, резистентное к психофармакотерапии, депрессивное состояние.
Патопсихологическое обследование от 09.08.2022: на первый план выходят особенности эмоционально-личностной сферы в виде повышенного уровня личностной и ситуативной тревожности, подавленности, склонности к драматизации. Эмоциональный фон равномерно сниженный. Общая работоспособность снижена, наблюдается патологическая врабатываемость умеренной степени выраженности, в ходе обследования наблюдается истощаемость и утомляемость средней степени выраженности, замедлена переключаемость. Внимание характеризуется сужением объема, нарушена устойчивость и переключаемость внимания. На момент обследования расстройств мышления не обнаруживается.
Лечение, которое проводилось в стационаре, представлено в таблице 1.
На фоне лечения настроение выровнялось, стало стабильным. Ощущала бодрость, улучшились концентрация внимания и память. Жалоб не предъявляла, была полностью довольна своим самочувствием.
Терапия на момент выписки: Оланзапин (10 мг/сут), Карипразин (6 мг/сут), Пирлиндол (350 мг/сут), Агомелатин (50 мг/сут), Ламотриджин (200 мг/сут). 
Катамнестическое наблюдение: в течение года после выписки из стационара самочувствие оставалось хорошим – настроение было ровным, чувствовала себя достаточно бодрой. Вернулась в монастырь, продолжала писать иконы, имела достижения в этой области. Временами отмечала утомляемость, вялость, но, в целом, своим состоянием была довольна. 
Анализ случая: заболевание протекает практически непрерывно в течение 6 лет, при этом резистентность к терапии проявилась уже на этапе манифестного депрессивного эпизода, что говорит о первичном характере резистентности. Первоначально состояние было расценено как рекуррентное депрессивное расстройство с последующим назначением соответствующего лечения. Обращают на себя внимание частое рецидивирование депрессивного состояния, многократные госпитализации в психиатрический стационар и длительность госпитальных курсов лечения. В ходе стационарного лечения использовался широкий ассортимент психофармакологических препаратов в высоких дозировках и их комбинаций, а также неоднократно проводились курсы нелекарственных методов терапии (ЭСТ и ТМС). Пациентка преимущественно лечилась антидепрессантами и антипсихотиками, карбонат лития в ходе второй госпитализации, вероятно, был назначен в недостаточной дозировке и, в связи с этим, не было отмечено значимого положительного эффекта. С течением времени, помимо аффективных расстройств, отмечалось заострение личностных особенностей пациентки в виде демонстративности, стремления вызвать жалость и сочувствие. Депрессивные эпизоды характеризовались сходной клинической картиной (меланхолический вариант) и несколько варьировали по степени тяжести. Гипоманиакальные фазы имели стертый характер, и были существенно короче по времени, чем депрессивные эпизоды. Можно предположить, что нерегулярный прием терапии, который несколько раз имел место, был связан с развитием стертых субклинических гипоманиакальных состояний с появлением эйфории и беспечности. Выявление гипоманиакальных состояний у данной больной представляло сложную задачу, и стало возможным лишь при тщательном сборе анамнеза во время последней госпитализации, после чего диагноз был пересмотрен в сторону биполярного аффективного расстройства 2-го типа. Назначение с нормотимической целью ламотриджина в достаточной терапевтической дозировке привело к становлению стабильного состояния эутимии. 

Клинический случай №2, пациентка К., 22 года, переводчик, преподаватель английского языка
Анамнез: наследственность отягощена по линии матери (дед страдал эпилепсией и алкоголизмом). Беременность и роды у матери протекали без патологии. Пациентка в детском возрасте отмечала укачивание в транспорте. В коллективах сверстников адаптировалась с трудом. В школьном классе чувствовала себя чужой, не знала, о чем поговорить с другими детьми. При этом могла постоять за себя, подраться с обидчиком. По характеру формировалась тревожной, ранимой, скрытной. В возрасте 12 лет из-за переезда семьи сменила школу, в новом коллективе адаптировалась плохо, была изгоем, подвергалась буллингу. Успеваемость в школе была высокой, всегда ответственно подходила к выполнению домашних заданий. 
Впервые состояние изменилось в возрасте 15 лет, когда появилось недовольство собственной внешностью, считала, что у нее «слишком толстые ноги», начала периодически придерживаться диет, но вес при этом не менялся. Появились непродолжительные (до нескольких дней) эпизоды умеренно выраженных грусти и подавленности, которые обходились самостоятельно. В 10 классе (17 лет) начала размышлять о религиозных и философских проблемах, изучала стоицизм, нигилизм, философию Ницше. Раздумывала о том, чтобы написать собственную книгу о постапокалипсисе. После окончания школы поступила в вуз на лингвистический факультет, с другими студентами общалась лишь формально, друзей не завела. Все свободное время посвящала учебе. С 18 лет настроение стойко снизилось с ощущением подавленности и уныния. Замечала осуждающие взгляды на улице, боялась пользоваться общественным транспортом. Отметила исчезновение каких-либо эмоций, ощущала себя «неживой», не чувствовала своего тела. Начала наносить поверхностные порезы на предплечье с целью наказать себя за то, что она «недостаточно хорошая дочь», «обуза для родных, ни на что не способна». Несмотря на описанное выше состояние, продолжала учиться на «отлично». С 20 лет, на фоне сниженного настроения появились непродолжительные эпизоды (до 3 дней) приподнятого настроения, когда становилась активной, веселой, общительной, при этом полностью исчезало недовольство собой. Эпизоды пониженного настроения постепенно стали протекать тяжелее, ощущала душевную боль в виде тяжести в груди, также острее чувствовала собственную никчемность, внутреннюю пустоту. Появились мысли о нежелании жить, раздумывала над тем, чтобы спрыгнуть с высоты. Продолжала наносить порезы или прижигала кожу сигаретой. Стремилась быть «идеальной», часто перепроверяла свои действия, считала, что «не имеет права на ошибку». С 21 года нарушился ночной сон – стал поверхностным, часто просыпалась по ночам. Обратилась амбулаторно к психиатру, был поставлен диагноз: «Депрессивный эпизод средней степени тяжести. F32.1». Получала в течение двух месяцев Кветиапин и Вальпроат, на фоне данной терапии состояние ухудшилось: суицидальные мысли стали неотступными, усилился аппетит, особенно к сладкой пище. Обратилась на консультацию в клинику НЦПЗ и была госпитализирована.
Стационарное лечение в клинике НЦПЗ с января по июнь 2021 г. 
Психическое состояние при поступлении: Обращает на себя внимание некоторая монотонность и однообразие мимики. В процессе беседы часто иронизирует над своим состоянием. Настроение характеризует как тоскливое, испытывает боль и тяжесть в груди. Отмечает притупленность эмоций, «душа словно черная дыра». Высказывает бредовые идеи самообвинения и малоценности, переубеждению не поддается. Сообщила о наличии стойких суицидальных мыслей с конкретными планами ухода из жизни.
Получала ПФТ (таблица 2), проводился курс ЭСТ (№12). Длительное время, несмотря на проводимое лечение, состояние оставалось без положительной динамики. Лишь после проведения курса ЭСТ и смены нескольких курсов ПФТ редуцировались тоска и подавленность, исчезли суицидальные мысли, дезактуализировались бредовые идеи виновности, нормализовался аппетит и ночной сон.
Терапия на момент выписки: Этаперазин (15 мг), Клозапин (62,5 мг), Луразидон (60 мг), Дулоксетин (120 мг), Милнаципран (100 мг), Миртазапин (45 мг), Вальпроевая кислота (1200 мг), Лития карбонат (900 мг).
Наблюдение после стационарного лечения с июня по декабрь 2021 г. 
После выписки из стационара регулярно принимала терапию, настроение было ровным, однако отмечала частые кратковременные эпизоды вялости и апатии. Испытывала трудности концентрации внимания, не могла читать, не усваивала учебный материал, в связи с чем постепенно вновь стали возникать идеи собственной малоценности и никчемности. Через 3 месяца после выписки возобновилась несуицидальная аутоагрессия: наносила себе порезы и прижигала кожу с целью наказания. Испытывала тревогу по поводу предстоящего выхода на учебу после окончания академического отпуска. В дальнейшем пациентке стало казаться, что за ней наблюдают из окон дома напротив, специально зашторивала окна. Считала, что «слежка ведется специально, чтобы ее осудить». Возобновились стойкие суицидальные мысли. Была повторно госпитализирована в клинику НЦПЗ. 
Стационарное лечение в клинике НЦПЗ с декабря 2021 г. по апрель 2022 г.
Психический статус при поступлении: выражение лица печальное, мимика бедная, маловыразительная. Жалуется на подавленность, уныние, ощущение сжатия в груди. Винит себя в том, что не может продолжать обучение в вузе, отмечает трудности концентрации внимания, ухудшение памяти. Считает себя никчемной, несостоятельной. Говорит, что накануне госпитализации казалось, будто за ней наблюдают из дома напротив, замечала на улице осуждающие взгляды незнакомых людей. Высказывает недовольство собственной внешностью, заявляет о нежелании жить, сообщает о планируемых способах самоубийства. 
Получала различные курсы ПФТ (таблица 2). При назначении Карипразина появилось ощущение подстроенности окружающей обстановки, заявляла, что «врачи ведут себя странно, как будто разыгрывают». После отмены препарата ощущение подстроенности редуцировалось через несколько дней. В дальнейшем, находясь в отделении, практически ни с кем не общалась, боялась, что другие пациентки будут ее осуждать. В связи с недостаточной эффективностью фармакотерапии был выполнен курс ЭСТ №10. На фоне лечения состояние значительно улучшилось – выровнялось настроение, исчезла апатия, стала чувствовать себя более бодрой, улучшилась память. Бредовые идеи самообвинения и суицидальные мысли полностью редуцировались, в то же время сохранялось умеренно выраженное недовольство собой, свойственное пациентке на протяжении жизни.
Терапия на момент выписки: Пароксетин (40 мг/сут), Ламотриджин (200 мг/сут), Пирлиндол (200 мг/сут), Клозапин (50 мг/сут), Арипипразол (15 мг/сут). 
Наблюдение после стационарного лечения с апреля 2022 г. по октябрь 2023 г. 
ПФТ принимала регулярно. После выписки настроение было в целом ровным, однако сохранялись малоактуальные идеи собственной малоценности. Перевелась в другой вуз (лингвистический факультет), с однокурсниками, как и прежде, общалась формально, близких друзей не завела. Испытывала трудности концентрации внимания, не могла быстро запомнить учебный материал, в связи с чем очень много времени тратила на подготовку домашних заданий. С учебой в целом справлялась хорошо, получала хорошие и отличные оценки. На фоне ровного настроения отмечала непродолжительные (до нескольких дней) периоды сильной тоски с чувством душевной боли, когда вновь винила себя, появлялись суицидальные мысли, обдумывала способы самоубийства. Описанные состояния возникали примерно несколько раз в месяц и обходились самостоятельно. Несмотря на это, продолжала обучение, успешно сдавала зачеты и сессии. В вузе через некоторое время завела одну подругу, с остальными однокурсниками общалась по-прежнему формально. 
Через полтора года после выписки состояние без видимых причин резко ухудшилось – настроение стало стойко сниженным, усилилась тоска, ощущала внутреннюю пустоту в виде «черной дыры». Суицидальные мысли приобрели неотступный характер. Была повторно госпитализирована в клинику НЦПЗ.
Стационарное лечение в клинике НЦПЗ с октября 2023 г. по февраль 2024 г. 
Психический статус при поступлении: отмечается выраженная монотонность и однообразие мимики; по сравнению с предыдущими госпитализациями эти особенности стали более выраженными. При расспросе о жалобах и болезненных переживаниях часто проявляет иронию. Настроение снижено с тоской, чувством душевной боли; высказывает разнообразные по фабуле идеи самообвинения и собственной малоценности, переубеждению не поддается. Называет себя «обузой, тварью». Отмечаются стойкие суицидальные мысли. 
Патопсихологическое обследование от 09.12.2023: на первый план выступают особенности эмоционально-личностной сферы: нестабильная самооценка, тревожность, подавленное настроение, трудности в самоидентификации, трудности мотивационной деятельности, чувство вины. В когнитивной сфере: невысокий объем кратковременной и долговременной слухоречевой произвольной памяти, неустойчивый характер внимания – как отражение депрессивного состояния. Отмечается негрубая истощаемость психических процессов, неравномерность продуктивности и темпа работы. Имеет место расстройство операционального компонента мышления по типу искажения процесса и снижения уровня обобщения, проявляющееся в опоре на латентные признаки и ошибках по конкретному типу.
Получала ПФТ (таблица 2). Состояние на фоне лечения длительно оставалось без изменений, лишь при назначении последнего курса терапии заметно улучшилось, исчезли идеи собственной малоценности и виновности. ЭСТ не применялась в связи с отказом больной. Настроение стало ровным, самочувствие хорошим. 
Терапия на момент выписки: Галоперидол (6 мг/сут), Клозапин (50 мг/сут), Венлафаксин (225 мг/сут), Ламотриджин (350 мг/сут), Карбамазепин (600 мг/сут), Сертиндол (10 мг/сут), корректоры.



Окончательный диагноз: F21.5+F32.33 Шизотипическое расстройство личности. Затяжное депрессивно-бредовое состояние.
Катамнестическое наблюдение: в течение полутора лет настроение было, преимущественно, ровным. Отмечала непродолжительные эпизоды (в течение нескольких дней) умеренной грусти, которые сопровождались возобновлением мыслей о собственной малоценности, однако эти состояния обходились самопроизвольно и не влияли на качество жизни пациентки. Лечение принимала регулярно, в дальнейшем доза Сертиндола и Галоперидола была значительно снижена. Отмечала редкие, 1-2 раза в месяц, непродолжительные эпизоды закатывания глаз, длительностью до получаса. 
С учебными нагрузками справлялась, хотя постоянно жаловалась на забывчивость. Успешно окончила вуз, устроилась преподавателем английского языка в специализированную школу. Проживает с родителями, отношения в семье ровные. Имеет нескольких приятельниц, но преимущественно ведет уединенный образ жизни.
Анализ случая: особенностью данной пациентки являются стойкие бредовые идеи самообвинения и малоценности, которые доминируют в клинической картине болезни, удельный же вес собственно аффективных нарушений в картине депрессии менее значителен. Именно бредовые идеи в этом случае определяют тяжесть психического состояния и высокий суицидальный риск. Ошибочной была первоначальная интерпретация данных бредовых идей, имевших тенденцию к систематизации, исключительно как проявления депрессивного состояния (аффективный бред) и ожидание их редукции на фоне стандартного курса антидепрессантов. С учетом описанных клинических особенностей возникла необходимость назначения активной антипсихотической терапии в качестве основной линии лечения, использование антидепрессантов в данном случае было второстепенным. Интерпретативный характер бредовых идей и их выраженная стойкость обуславливали применение высокопотентных типичных нейролептиков и атипичных антипсихотиков с выраженным антинегативным и антибредовым действием, в том числе и для поддерживающей терапии. Обращает на себя внимание крайне плохая переносимость пациенткой лекарственных препаратов, в особенности при первой госпитализации, что обусловило необходимость применения нелекарственных методов лечения (в данном случае ЭСТ). Необходимо также отметить, что, несмотря на исходную тяжесть депрессивно-бредового состояния, на фоне активной антипсихотической терапии была достигнута ремиссия хорошего качества с удовлетворительной учебной адаптацией, при этом круг социальных контактов остается ограниченным.

Клинический случай №3, пациентка Т., юрист, 32 года, специалист нотариальной конторы
Анамнез: наследственность отягощена по обеим линиям, двоюродная тетя по линии матери страдала тревожным расстройством, бабка по линии отца страдала неуточненным психическим заболеванием. Беременность и роды у матери пациентки протекали без патологии. В детские годы по характеру формировалась ответственной, аккуратной, самостоятельной. Была общительной, легко знакомилась с другими детьми. В коллективах адаптировалась быстро, в школе училась с интересом, была прилежной. В 12 лет впервые появилось чувство «неполноты вдоха», которое беспокоило эпизодически. В 14 лет, находясь на улице, эпизодически воспринимала смех посторонних людей на свой счет. В возрасте 17 лет стала часто мыть руки, казалось, что они постоянно являются грязными. После окончания школы поступила в вуз на юридический факультет, адаптировалась быстро, училась успешно. Настроение было ровным, однако, в это время стала еще чаще мыть руки (до 50 раз в день). Находясь вне дома, многократно протирала руки влажными салфетками. После окончания вуза (23 года) устроилась на работу в нотариальную контору. Там стало казаться, что коллеги ей завидуют, ведут себя недоброжелательно, в связи с чем появилась тревога и беспокойство. Через год уволилась с работы по собственной инициативе, после чего настроение стало постоянно сниженным, испытывала апатию, общую слабость, вялость, не могла встать с постели. Описанное состояние продолжалось в течение месяца, затем самостоятельно улучшилось. В течение года не работала, проживала с родителями, помогала им в домашних делах. Настроение было преимущественно ровным, однако за несколько дней до наступления очередных менструаций испытывала сильную апатию, вялость, днем лежала в кровати, не хотелось ничем заниматься, «не могла даже взять телефон в руки». С наступлением менструаций описанная симптоматика исчезала. В 2016 г. (25 лет) устроилась на работу в МФЦ, с работой справлялась, отношения с коллегами были ровными. Очередное ухудшение состояния в возрасте 27 лет (январь 2017 г.), после ссоры с отцом, когда резко стала ощущать апатию, общую слабость, «умственную усталость», заторможенность в движениях. Не могла самостоятельно встать с постели, одевалась с помощью родителей, перестала ходить на работу, не ухаживала за собой. Обратилась к психиатру, было диагностировано «Рекуррентное депрессивное расстройство. F33.2», амбулаторно получала различные схемы психофармакотерапии (таблица 3), без стойкого эффекта. Описанное состояние продолжалось в течение полугода. Улучшение состояния наступило на фоне терапии Имипрамином, ощутила себя полностью здоровой и через 3 месяца, убедившись в стабильности ровного настроения, вышла на работу. В дальнейшем, несмотря на продолжающийся прием Имипрамина, состояние вновь беспричинно ухудшилось, возобновилась прежняя симптоматика, пропал аппетит. По рекомендации невролога получала вазоактивные и ноотропные препараты, что привело лишь к дальнейшему ухудшению, появлению взбудораженности и неусидчивости. При этом сохранялись и апатия, вялость, физическая слабость с последующим нарастанием их тяжести. Не работала, большую часть времени проводила дома, была пассивной, бездеятельной, нуждалась в поддержке и обслуживании родителями. Продолжала принимать различные лекарственные препараты, однако положительного эффекта не отмечала. В 2020 г. (30 лет) на фоне приема Вортиоксетина отмечала кратковременный эпизод (2 недели), когда была чрезмерно веселой и оптимистичной, взбудораженной, испытывала прилив сил, после чего вновь вернулось состояние апатии и вялости. Усилились заторможенность и медлительность, могла по несколько часов делать себе маникюр. В 2021 г., после назначения Венлафаксина и Ламотриджина самочувствие немного улучшилось, появилось больше сил, бодрости, стала чаще выходить на улицу. Через несколько месяцев переболела COVID-19, после чего состояние вновь ухудшилось, несмотря на регулярный прием ПФТ. Самостоятельно отменила лекарственную терапию, т.к. не ощущала от нее эффекта, лишь эпизодически принимала транквилизаторы при сильной тревоге. Испытывала ненависть к себе, считала себя «никчемным созданием», постоянно испытывала раздражение. Появились суицидальные мысли, озлобленность, чувствовала неконтролируемый поток мыслей, из-за мучительного душевного состояния стонала по ночам. Была госпитализирована в клинику НЦПЗ. 
Стационарное лечение в клинике НЦПЗ с февраля по март 2023 г.
Психический статус при поступлении: обращает на себя внимание походка больной (ходила на носочках), постоянно сведенное положение пальцев рук. Выглядит тревожной, стереотипно манерной (закатывает и таращит глаза, вытягивает трубочкой губы, поджимает уголки рта независимо от темы беседы), в то же время выглядит эмоционально маловыразительной, формальной при общении с врачом. Настроение снижено с преобладанием тревоги, подавленности, раздражительности. Жалуется на сильную двигательную заторможенность, даже повседневные действия выполняет с трудом, очень медленно. Отмечает также шаткость походки, ощущение «ватности» ног. Испытывает сильную физическую слабость, «ментальную усталость». Сообщает о возникновении на высоте тревоги путаницы мыслей, неконтролируемого их потока. Высказывает суицидальные мысли, говорит о планах самоотравления.
Патопсихологическое обследование от 01.03.2023: на первый план выходят особенности эмоционально-личностной сферы в виде неярко выраженной лабильности настроения, с переходом от тревожного к раздражительному. Обращает внимание разрыв в соотношении низкой самооценки с высоким уровнем притязаний, склонность к демонстративным реакциям. В мышлении на фоне достаточно сформированных операциональных возможностей, доступности обобщений различной степени сложности отмечается склонность к образованию формальных и эмоционально выхолощенных ассоциативных связей.
Было проведено три курса медикаментозной терапии. Первоначально пациентка была раздражительной, плаксивой, бурно реагировала на незначительные замечания со стороны медперсонала. Большую часть времени проводила в постели, неохотно выполняла гигиенические процедуры. На фоне лечения состояние постепенно значительно улучшилось: выровнялось настроение, исчезла тревога и раздражительность, стала более активной и бодрой. 
Окончательный диагноз: F21.3+F32.2 Шизотипическое расстройство с неврозоподобной симптоматикой и фазными биполярными аффективными колебаниями. Затяжное депрессивное состояние, резистентное к психофармакотерапии.
Терапия на момент выписки: Оланзапин (15 мг/сут), Карипразин (3 мг/сут), Окскарбазепин (600 мг/сут), Дулоксетин (120 мг/сут).



Катамнестическое наблюдение: в течение последующих 2 лет регулярно принимала лекарственную терапию, доза Дулоксетина постепенно была снижена до 60 мг/сут. Состояние было, в целом, стабильным, настроение преимущественно близким к ровному. Временами, перед очередными менструациями, отмечала кратковременные периоды умеренно выраженных грусти и апатии (до нескольких дней), которые проходили самостоятельно. Через 1,5 года устроилась работать в нотариальную контору, с обязанностями справляется. Проживает с родителями, общается с подругами и семьей брата. Время проводит в меру активно, делает некоторые дела по дому, гуляет.
Анализ случая: в описанном клиническом случае обращает на себя внимание затяжной характер течения депрессии, а также нарастание тяжести состояния и усиление полиморфизма симптоматики по мере течения болезни. Несмотря на активную психофармакотерапию, в том числе и в виде комбинированных курсов, проводившуюся амбулаторно, состояние длительное время оставалось тяжелым и сопровождалось стойкой социальной и трудовой дезадаптацией. У описанной пациентки имеет место первичная терапевтическая резистентность. Нужно отметить, что некоторые антидепрессанты (Пароксетин и Эсциталопрам), назначаемые в виде монотерапии, приводили к ухудшению состояния. На момент госпитализации в клинику НЦПЗ обращала на себя внимание массивная истеро-конверсионная симптоматика, что также способствовало проявлению резистентности к ПФТ. Сочетание апатии и тревоги в структуре депрессии также, по нашему мнению, является клиническим маркером вероятной терапевтической резистентности. Выраженный полиморфизм клинической симптоматики у данной больной, имевшие место в прошлом кратковременные гипоманиакальные состояния, обуславливают применение, наряду с антидепрессантами, антипсихотических препаратов и стабилизаторов настроения. 

Обсуждение
В приведенной статье представлены три клинических случая депрессий, резистентных к психофармакотерапии. Несмотря на то, что первоначальный диагноз был пересмотрен во всех трех случаях, нельзя сказать, что у описанных пациенток имела место псевдорезистентность, напротив, все случаи депрессии характеризовались истинной резистентностью к лечению. В первом и втором клиническом случае отмечалась достаточно яркая аффективная насыщенность клинической картины, что противоречит данным литературы касательно того, что резистентные депрессии характеризуются стертостью проявлений. В первом случае клиническая симптоматика депрессивных эпизодов остается практически неизменной, с высоким удельным весом аффективных нарушений. Во втором и особенно в третьем случае имеет место выраженный полиморфизм клинической симптоматики, однако нельзя однозначно сказать, что полиморфизм формируется постепенно, с течением времени, и является как бы следствием затяжного течения депрессии. Несмотря на то, что все описанные случаи требовали комбинированной лекарственной терапии, характер методов преодоления резистентности различался. В первом случае, наряду с применением антидепрессантов и электросудорожной терапии, важную роль имело назначение нормотимиков – как в плане патогенетически обусловленного лечения, так и в плане преодоления некомплаентности больной к приему поддерживающей терапии за счет редукции гипоманиакальных состояний. Во втором случае также применялась электросудорожная терапия в связи с тяжестью состояния и высоким суицидальным риском. Наряду с этим важную роль имело применение антипсихотиков (в том числе и типичных) для эффективной редукции бредовых идей, неврозоподобных, негативных и когнитивных нарушений, а также усиления антидепрессивного эффекта. В третьем случае эффект был достигнут от комплексного применения антидепрессантов, нормотимиков и антипсихотиков. Если говорить об антидепрессивной терапии резистентных депрессий, то препараты двойного действия, ТЦА и ОИМАО проявляли, как правило, большую эффективность по сравнению с группой СИОЗС.
Мы надеемся, что данная статья будет полезна практикующим врачам-психиатрам и позволит им осуществлять более эффективные лечебные стратегии в отношении пациентов с депрессиями, резистентными к лекарственной терапии. 

Выводы: 
1. Депрессивные состояния, протекающие с явлениями терапевтической резистентности, являются неоднородными в плане нозологической принадлежности и клинической картины. 
2. При анализе клинической картины важно обращать внимание на выраженность бредовых идей, когнитивных нарушений, наличие аттенуированной психотической симптоматики, обсессивных проявлений, явлений дереализации и деперсонализации. 
3. Выбор метода преодоления терапевтической резистентности определяется индивидуально и зависит от нозологической принадлежности депрессии и ее психопатологической структуры. 
4. Наиболее эффективные методы аугментации терапии антидепрессантами при терапевтически резистентных депрессиях – применение антипсихотиков, нормотимиков и электросудорожная терапия.

Нежелательные явления

Авторы заявляют об отсутствии нежелательных явлений в ходе проведения данного исследования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов: 

Юнилайнен Ольга Александровна – кандидат медицинских наук, ответственная за сбор и анализ литературы, проведение клинико-психопатологической оценки больных, сбор анамнестических данных пациентов, разработку дизайна исследования, оформление текста статьи.
Баранов Петр Александрович – кандидат медицинских наук, ответственный за проведение клинико-психопатологической оценки больных, научный редактор, осуществлял анализ и обсуждение полученных результатов.
Олейчик Игорь Валентинович – доктор медицинских наук, ответственный за проведение клинико-психопатологической оценки больных, научный редактор, осуществлял анализ и обсуждение полученных результатов.
Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). 

ADDITIONAL INFORMATION

Source of funding. The authors declare the absence of external funding in conducting the study and preparing the publication.
Conflict of interest. The authors declare that there are no obvious and potential conflicts of interest related to the conducted research and publication of this article.
Authors' contribution: 
Yunilaynen Olga Aleksandrovna – Ph D, responsible for collecting and analyzing literature, conducting clinical and psychopathological assessment of patients, collecting anamnestic data of patients, developing the study design, and preparing the text of the article.
Baranov Peter Alexandrovich – Ph D, responsible for clinical and psychopathological assessment of patients, scientific editor, analyzed and discussed the results obtained.
Oleichik Igor Valentinovich – Doctor of Medical Science, responsible for clinical and psychopathological assessment of patients, scientific editor, analyzed and discussed the results obtained.
All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. 

Об авторах

Автор, ответственный за переписку: Юнилайнен Ольга Александровна, кандидат медицинских наук. E-mail: olga84J@yandex.ru ORCID 0000-0002-4063-7183

Олейчик Игорь Валентинович, доктор медицинских наук; e-mail: i.oleichik@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8344-0620; eLibrary SPIN: 9151-1015

Баранов Петр Александрович, кандидат медицинских наук, доцент; e-mail: pab1960@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4423-4007

AUTHORS’ INFO

Yunilaynen Olga Alexandrovna, PhD, ORCID 0000-0002-4063-7183. E-mail: olga84J@yandex.ru

Oleichik Igor Valentinovich, Doctor of Medical Sciences; e-mail: i.oleichik@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8344-0620; eLibrary SPIN: 9151-1015

Baranov Petr Alexandrovich, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor; e-mail: pab1960@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4423-4007

Дата поступления: 12.04.2026
Received: 12.04.2026
Принята к печати: 12.10.2026
Accepted: 12.10.2026